加强妊娠合并心血管疾病的管理

柳艳丽; 韩凤珍

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.01.001

中华产科急救电子杂志 >

2022 , Vol. 11 >Issue 01: 1 - 3

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.01.001

述评

加强妊娠合并心血管疾病的管理

柳艳丽 ¹ ,
韩凤珍 ^,¹^,^†

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^1.510080　广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）产科

通信作者：韩凤珍，Email：13725161315@163.com

Copy editor: 郎素慧

收稿日期: 2021-05-04

网络出版日期: 2022-04-28

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Management of maternal cardiac disease: update for the clinician

Yanli Liu ¹ ,
Fengzhen Han ^,¹

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Received date: 2021-05-04

Online published: 2022-04-28

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本文引用格式

柳艳丽 , 韩凤珍 . 加强妊娠合并心血管疾病的管理[J]. 中华产科急救电子杂志, 2022 , 11(01) : 1 -3 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.01.001

妊娠合并心血管疾病约占所有妊娠的4%，是非产科原因孕产妇死亡的首要病因^[1]。随着我国新的生育政策的实施，高龄孕产妇增加，妊娠合并心血管疾病的患者数量也在增加。孕产妇在妊娠期和分娩期都会发生血流动力学改变，包括心输出量、血容量、心率、血液黏稠度和耗氧量显著增加以及外周血管阻力下降，心脏结构正常的孕妇都能很好耐受这种改变。大部分心脏病伴心功能正常的孕妇具有代偿功能，能安全渡过妊娠及围分娩期，但部分心脏病孕妇会失代偿，使得原有的心脏病病情恶化或出现新的并发症，危及母儿生命，导致孕产妇死亡率增加。

重视并加强妊娠合并心血管疾病的围产期管理是降低孕产妇死亡的重要举措。研究显示，一些心血管疾病孕产妇的死亡是可以预防的^[2,3]。孕前及孕期保健时若能做到心脏病的早期识别、早期诊断、早期干预和围产期多学科共同管理，即可显著降低孕产妇死亡率，改善母婴结局。此外，除了常规处理措施，对以往属于妊娠禁忌的高危孕妇而言，终止妊娠并非唯一途径，应个体化处理，在患者知情同意的情况下，可尝试妊娠期介入治疗及体外循环下的心脏手术，有获得较好母儿结局的可能。作为高级生命支持的体外膜肺氧合近年来越来越多地应用于危重孕产妇尤其是心脏病患者的处理中，使得部分死亡率极高的心脏病孕产妇获得成功救治。

一、妊娠合并心血管疾病的早期识别及孕期保健

孕前及孕期保健是提高出生人口素质、减少先天缺陷及降低孕产妇死亡的重要预防措施。于莹等^[2]对北京市1995年至2017年妊娠合并心脏病孕产妇的死亡原因进行分析，发现孕期未能早期识别及诊断心脏病是造成孕产妇死亡的重要原因。繆慧娴等^[3]对上海市产科心脏病监护中心26年妊娠合并心血管疾病死亡病例分析后认为，规范妊娠期保健和及时识别疾病的严重性，可显著改善妊娠合并心脏病的母儿结局，降低孕产妇死亡率。

2011年和2018年中华医学会妇产科分会产科学组制定的《孕前和孕期保健指南》均提出，合并心血管疾病的孕妇属于严重高危患者，应当酌情增加产前检查的次数^[4,5]。许多心脏病患者在非妊娠期无症状，妊娠后因心脏负担的加重出现病情恶化，甚至死亡。因此，早期识别及诊断心血管疾病在妊娠期显得尤为重要，也是产前保健的难点。

围产保健医生应详细询问患者的病史并仔细进行体格检查，针对存在心脏病史及心血管疾病相关症状和体征的患者，应给予高度重视，积极完善相关辅助检查(如心电图、超声心动图、心肌酶谱、血浆脑钠肽等),最大程度地避免漏诊。一旦诊断心脏病，应进行妊娠风险评估，评估依据主要来自妊娠合并心脏病的诊治专家共识及相关指南^[6,7,8]。根据指南对患者进行风险分层，识别疾病的严重性并及时转诊至有综合救治心脏病能力的医疗中心，以降低孕产妇死亡率。

二、妊娠合并心血管疾病的多学科协作治疗

多学科协作治疗是近些年兴起的一种新型的诊疗模式，受到国内外专家学者的广泛推崇。通过多学科协作治疗，病情复杂危重的患者得到了及时和高效的治疗，显著提高了重症患者的救治成功率。针对妊娠合并心血管疾病这一涉及多个专科的复杂疾病，国内外指南均推荐进行多学科协作治疗。2016年中华医学会发布的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》、2018年欧洲心脏病协会发布的《妊娠合并心血管疾病的管理指南》及2019年美国妇产科协会发布的《妊娠与心脏病的实践简报》均明确提出妊娠心脏病多学科合作管理或妊娠心脏小组的概念^[6,7,8]。妊娠风险分级Ⅱ~Ⅲ、Ⅲ、Ⅳ级的女性应该在具有妊娠心脏病管理团队的医疗中心进行妊娠前咨询、妊娠期和围分娩期的多学科管理，该团队应至少包括一位心脏病专家、具有管理心脏病孕产妇经验的产科医生和麻醉科医生；为了更全面的评估和治疗，还需要心脏超声科、遗传优生学科、风湿免疫科、血液科、重症医学科、胎儿医学科及新生儿科医生等人员^[9]。

妊娠合并心血管疾病多学科治疗涉及的心脏病类型主要有简单及复杂型先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病(包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、围产期心肌病及致心律失常性心肌病)、肺动脉高压、心律失常及各种原因导致的心功能不全。评估内容主要为妊娠风险评估、妊娠期及围分娩期的管理。

心脏病患者在计划妊娠前，进行孕前咨询及评估非常必要。若孕前发现心脏结构异常或严重的心律失常，可以进行心脏矫治手术或射频消融术，术后妊娠的风险大大降低。若孕早期发现有严重心脏病，则建议终止妊娠，待心脏情况改善后再考虑妊娠^[9]。多学科联合治疗提前至孕前和孕早期可显著提高妊娠安全性，改善母婴结局。遗憾的是，许多心脏病患者对自己的病情缺乏认识，再加上医疗意识薄弱，不能做到主动进行孕前咨询及评估，故孕前进行心脏病多学科评估的病例数较少。需进一步做好健康宣传教育工作，一方面提高广大医务人员及准孕妇的认识，另一方面提高孕前心脏病多学科协作评估率。

三、妊娠合并心血管疾病的孕期治疗

妊娠给心血管系统带来了巨大负担，包括心输出量、血容量、心率的显著增加和外周血管阻力的下降^[10]。具有潜在心脏病的孕妇很可能会出现并发症，危及母儿生命。治疗的首要选择是药物治疗，当药物治疗无效时，需要考虑妊娠期的手术或介入治疗^[11]。

1961年，Leyse等^[12]首先在妊娠期应用体外循环这一技术。从此，妊娠期患者被认为与非妊娠期患者一样，可以耐受体外循环下的心脏手术。对母亲而言，死亡率为1.5%~5.0%，与非妊娠期类似，而胎儿的丢失率为16%~33%^[13]。Liu等^[14]曾报道了22例妊娠期接受了体外循环下心脏手术患者的妊娠结局，无严重并发症，无孕产妇死亡，胎死宫内4例，胎儿丢失率约18.2%，存活的胎婴儿随访至今未见异常。妊娠期体外循环下的心脏手术对胎儿而言存在一些风险，若处理得当，也可获得较好结局。故对于妊娠期发现的严重心脏病患者，终止妊娠并非唯一途径，可在患者知情同意的情况下尝试妊娠期心脏手术治疗，救治母体的同时兼顾胎儿的安全。

风湿性心脏病目前依然是发展中国家妊娠期常见的心脏病类型，以二尖瓣狭窄最为常见^[15]。妊娠合并二尖瓣狭窄患者的母体死亡率为心功能Ⅰ~Ⅱ级者0.4%, Ⅲ~Ⅳ级者达6.8%；胎儿患病率和死亡率在心功能Ⅳ级孕妇中高达30%^[16]。对重度二尖瓣狭窄的孕妇而言，除了常规的药物治疗，还需要考虑包括经皮二尖瓣球囊扩张成形术在内的介入手术治疗。妊娠期的经皮二尖瓣球囊扩张成形术是安全有效的，可显著改善症状，降低妊娠风险，临床上已取得较好的母儿结局^[15,16]；妊娠期经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术和超声引导下房间隔缺损封堵术，同样为微创手术，同样取得了较好的临床效果，也可以作为选择之一^[17]。

四、体外膜肺氧合在妊娠合并心血管疾病诊治中的应用

体外膜肺氧合在过去20年里飞速发展，广泛应用于重症病人的临床抢救中，也越来越多地应用于严重心肺衰竭的孕产妇。Sharma等^[18]系统分析了2009年至2015年报道的关于体外膜肺氧合在妊娠期及产后妇女中应用的病例，结果显示，总体的母体存活率达80%，胎儿存活率为70%。体外膜肺氧合作为抢救急危重症孕产妇的最后一道防线，越来越多地应用于孕产妇的救治中。

妊娠合并心血管疾病是一种涉及多个学科的复杂疾病，重视并加强围产期的管理是每个医务人员应尽的职责；应该提高认识，增加相关知识的学习与实践，若能做到早期识别、早期转诊、早期干预，可显著降低救治的难度及孕产妇死亡率。围产期提倡多学科协作治疗，合理利用体外膜肺氧合技术，最大程度地提高妊娠合并心血管疾病患者的救治成功率。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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