例1　患者33岁，孕3产1，因"停经39⁺⁴周，阴道流液1 h"于2021年1月21日收入重庆市妇幼保健院产科。患者孕期经过顺利，规范进行产前检查，2021年1月15日阴道超声(transvagin scan，TVS)检查示：子宫前壁下段肌层连续，可见部分最薄处约0.11 cm。患者于2012年计划外妊娠人工流产1次，2014年因"臀位"于妊娠38周行经腹子宫下段剖宫产娩一活男婴，体重3700 g，术中术后无特殊。既往体健，否认慢性病、传染病及遗传病史。

入院检查：宫高35 cm，腹围100 cm，先露头，枕左横位，胎心140次/min，胎心规则，宫体无压痛，扪及不规律宫缩，强度弱，估计胎儿体重3500 g，腹部切口瘢痕处无压痛。阴道检查：宫颈居中，质软，宫颈管消退90%，宫口未开，先露S-3，宫颈Bishop评分6分，胎膜已破，羊水清亮，先露周围未扪及条索状血管搏动。

入院后评估：(1)前次剖宫产距离本次分娩时间7年；(2)预估胎儿体重3500 g；(3)前次剖宫产为子宫下段横切口，术中术后无特殊，本次分娩前一周内行TVS示子宫下段肌层连续；(4)无其他阴道分娩禁忌；(5)患者及家属有阴道试产意愿，拟行剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section, TOLAC)。入院诊断：(1)胎膜早破；(2)妊娠合并子宫瘢痕；(3)妊娠39⁺⁴周，孕3产1，枕左横位，先兆临产。

入院后3 h自然临产，产时予以硬膜外分娩镇痛，未使用缩宫素，经阴道分娩一活男婴，体重3660 g，Apgar评分10-10-10分；第一产程3小时30分钟，第二产程1小时34分钟，第三产程6分钟；产时无明显子宫破裂征象，胎盘胎膜自然娩出完整，常规产后超声检查未见明显异常。产后3 h阴道流血多，查体：子宫收缩好，宫颈口可见活动性出血，软产道裂伤缝合处无渗血；床旁超声检查示子宫前壁下段切口处连续性中断，子宫后方、肝肾间隙、髂窝处均见游离无回声区，透声欠佳。观察30 min再次行超声检查，腹腔游离无回声区增加，行腹腔穿刺抽出鲜红色不凝血。结合症状、体征及辅助检查，考虑完全性子宫破裂、腹腔内出血，随即行腹腔镜探查术，术中见腹腔暗红色积血、子宫原瘢痕左侧血凝块附着，剪开该处浆膜，见肌层裂开约8 cm，裂口左侧有活动性出血，盆腹腔积血及血凝块约800 ml，术中所见符合子宫修补术适应证，遂镜下缝合修补裂伤处(图1)。手术时长1小时40分钟，盆腔留置引流管，术中出血约200 ml。术后予促宫缩、抗感染、纠正贫血等对症治疗，术后第3天拔除盆腔引流管，第6天出院。出院诊断：(1)失血性休克；(2)子宫破裂；(3)产后出血；(4)妊娠合并子宫瘢痕；(5)胎膜早破；(6)失血性贫血；(7)脐带异常附着(球拍状胎盘)；(8)脐带绕颈；(9)妊娠39⁺⁴周，孕3产2，枕左前位，阴道分娩。产后42 d复查超声：子宫前壁下段切口浆膜层连续性可，肌层最薄处厚约0.27 cm。产后半年电话随访月经尚未复潮。

例2　患者33岁，孕2产1，因"剖宫产术后12年，妊娠39⁺²周，不规律腹痛1 d"于2021年1月22日收入重庆市妇幼保健院产科。患者孕期经过顺利，规范进行产前检查，B族链球菌(+)，余无异常。2021年1月8日TVS检查示：子宫前壁下段肌层可见部分最薄处厚约0.11 cm，连续性尚可。患者于2009年因"社会因素"于妊娠40周行经腹子宫下段剖宫产娩一活男婴，新生儿重3400 g，术中术后无特殊。2015年因"右侧输卵管壶腹部妊娠"行腹腔镜下右侧输卵管切除术。15年前体检HBsAg(+)，定期复查肝功无异常，否认其他慢性病、传染病及遗传病史。

产科检查：宫高35 cm，腹围98 cm，先露头，枕左横位，胎心142次/min，胎心规则，宫体无压痛，扪及不规律宫缩，强度弱，估计胎儿体重3500 g，腹部切口瘢痕处无压痛。阴道检查：宫颈居中，质中，宫颈管消退80%，宫口未开，先露S-3，宫颈Bishop评分5分。入院诊断：(1)妊娠合并子宫瘢痕；(2)链球菌带菌者；(3)乙肝表面抗原携带者；(4)妊娠39⁺²周，孕2产1，枕左横位，先兆临产。

孕期TVS检查距离分娩时间超过1周，入院后再次行TVS检查示：子宫下段肌层菲薄，可见部分最薄处厚约0.08 cm，排除禁忌后与患者及家属沟通后行TOLAC，观察产兆期间胎膜早破、自然临产，产时使用缩宫素加强宫缩，行硬膜外分娩镇痛，经阴道分娩一活男婴，体重3630 g，新生儿Apgar评分10-10-10，第一产程6小时20分钟，第二产程1小时30分钟，第三产程5分钟。产时无明显子宫破裂征象，胎盘胎膜自然娩出完整，行常规产后超声未见明显异常。产后2 h阴道流血多，检查子宫收缩差，予马来酸麦角新碱0.2 mg肌内注射促宫缩，床旁超声示子宫前壁下段切口处浆膜层连续，肌层部分不连续，切口处见不均质回声，床旁观察2 h，切口处不均质回声体积无明显增大。结合症状、体征及辅助检查，考虑不完全性子宫破裂。患者生命体征平稳，无子宫裂伤处活动性出血及局部血肿形成征象，予心电监护、促宫缩、抗感染、纠正贫血等对症治疗，产后24 h累计出血1018 ml。产后第3天磁共振成像检查示：子宫前壁下段肌层明显变薄，局部肌层似中断，仅可见浆膜层，浆膜层连续性尚可(图2)，产后第5天出院。出院诊断：(1)产后出血；(2)不全子宫破裂；(3)失血性贫血；(4)胎膜早破；(5)链球菌带菌者；(6)乙肝表面抗原携带者；(7)脐带绕颈；(8)妊娠39⁺²周，孕2产2，枕右前位，阴道分娩。产后42 d复查超声：子宫前壁下段切口处见楔形无回声区，透声差，切口处浆膜层连续性尚可，肌层菲薄(图2)。产后半年电话随访，产后3个月月经复潮，月经周期、经期及经量较孕前均无明显变化。

经典的子宫破裂常由梗阻性难产伴宫缩过强引起，发生于分娩过程中，会造成严重出血、胎儿窘迫、胎死宫内、产妇及新生儿死亡等严重的不良结局；另一类子宫破裂原因包括剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、子宫畸形矫正术等子宫手术造成的陈旧性损伤^[1]。近年来，由于新的生育政策和分娩观念的影响，我国剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)率增加了14%^[2]。一次剖宫产术后选择性重复剖宫产子宫破裂的发生率为0.02%，而选择TOLAC子宫破裂的发生率显著较高，约为0.71%^[3,4]。一项回顾性研究显示，在总体孕产妇人群中发生的子宫破裂约有1/5被发现于产后，与产时发现的子宫破裂相比，不影响新生儿结局，但显著增加了产妇输血、发热和子宫切除率^[5]，如何早期识别并积极处理，减少对母儿不利影响，日益引起产科医生的关注。

剖宫产术后再妊娠孕妇发生子宫破裂的高危因素包括既往剖宫产或其他子宫手术的次数、子宫破裂史、剖宫产手术类型、超声监测子宫肌层连续程度、巨大儿等^[6,7,8]。瘢痕部位抗张能力下降导致的子宫破裂症状具有不典型性，难以完全预测。子宫破裂之前绝大多数孕妇会出现临床症状，包括胎心率异常、阴道流血、突发腹痛、腹痛加剧及子宫收缩异常等。Mukasa等^[9]发现，87%的子宫破裂孕妇首要的临床表现是胎心监护异常，但我国的一项多中心子宫破裂现状调查显示，72例有胎心监护记录的孕妇中只有23.6%出现胎心监护异常，90.5%出现腹痛，41.7%出现阴道流血^[10]。还有学者对子宫破裂患者进行回顾性分析，发现术前超声诊断与术中诊断一致性极高，认为超声检查具有便捷、无创、可重复等特点，可作为产科急症的首选影像学检查方法^[11,12]。本组两例患者产后常规超声检查未发现异常，分析其原因可能为子宫破裂范围局限，裂伤未累及血供丰富部位，故短时间内无大量腹腔内或阴道活动性出血。分娩镇痛可能掩盖患者腹痛症状使子宫破裂的临床症状更为隐匿，故推荐超声作为VBAC分娩后即刻的常规检查，意义在于及时发现裂伤严重、出血凶猛的子宫破裂或裂伤处血肿形成等。对于VBAC产后患者，即使产后即刻超声检查未发现异常，仍建议相对延长产房内观察时间，在出现异常症状及出产房前再次行超声检查，及早发现不典型子宫破裂，及时治疗。

VBAC合并子宫破裂，其治疗方式主要取决于破裂的时间、程度、失血情况、生育需求，以及患者及家属的意愿等。产时子宫破裂会导致胎儿严重窒息，须努力实施5分钟剖宫产。朱琳玲等^[13]报道瘢痕子宫阴道试产子宫不全破裂6例临床分析，4例为第一产程中子宫不全破裂中转剖宫产，1例为第二产程中出现胎心频繁晚期减速行产钳助产，产后出血，1例为产后发现的子宫不全破裂，后2例均行剖腹探查术。本资料例1患者已成功经阴道分娩，但腹腔内游离"出血"进行性增多，考虑完全性子宫破裂，行腹腔镜下子宫修补术，这种方法与剖腹探查相比，优点为手术伤口小、术野清晰、术后恢复快。有学者进行了类似的报告，剖宫产术后阴道分娩成功的患者，产后13 h内出现腹痛进行性加重，考虑诊断子宫破裂行腹腔镜探查+子宫修补术^[14]。随着近年来腹腔镜技术的不断发展，其应用越来越广泛，可结合实际情况更广泛的应用于产科临床工作。例2患者经积极促宫缩治疗后生命体征平稳，子宫原瘢痕裂伤部位无明显血肿，且反复超声检查未见盆腹腔游离液体，提示肌层分离处浆膜连续，基本排除了裂伤部位大量活动性出血的可能，予加强宫缩、抗感染等药物保守治疗保留了生育功能。两例患者产后42 d复查超声均提示子宫前壁下段切口处连续性可，但例2切口处提示楔形无回声区，有积血，虽产后月经无明显改变，仍需警惕子宫瘢痕憩室形成，若有再次妊娠意愿，孕前应行宫腔镜检查，充分告知妊娠风险，孕期纳入高危孕产妇管理，加强母儿监测，以减少不良事件的发生^[15,16]。

综上所述，对于有TOLAC意愿的孕妇，产前严格评估，密切关注产程进展，常规行产后即刻和出产房前超声检查，产房内观察时限适当延长至3~4 h，提高早期识别能力，及早发现子宫破裂征象，及时制定个体化诊疗方案，保障母儿安全。