胎儿生长受限的病因和孕期监测方法

郭施; 钟惠敏; 肖国宏

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.02.014

中华产科急救电子杂志 >

2022 , Vol. 11 >Issue 02: 125 - 128

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.02.014

综述

胎儿生长受限的病因和孕期监测方法

郭施 ¹ ,
钟惠敏 ¹ ,
肖国宏 ^,¹^,^†

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^1.510260　广州　广州医科大学附属第二医院妇产科

通信作者：肖国宏，Email：xiaogh66@163.com

Copy editor: 郎素慧

收稿日期: 2021-07-19

网络出版日期: 2022-07-08

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广州医科大学附属第二医院2021年临床研究项目(2021-LCYJ-03)

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Causes of fetal growth restriction and monitoring methods during pregnancy

Shi Guo ¹ ,
Huimin Zhong ¹ ,
Guohong Xiao ^,¹

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Received date: 2021-07-19

Online published: 2022-07-08

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摘要

胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)是指胎儿生长未达到其生长潜能，超声估测胎儿体重或胎儿腹围低于同胎龄胎儿的第10个百分位，根据诊断时间分为早发型(<32周)和晚发型(≥32周)^[1]。FGR是妊娠的常见并发症之一，并且与多种不良的围产结局有关^[2]，是死产和后代神经发育不良的主要原因。FGR发生率约为3%~7%，分为对称型和不对称型^[3]。在妊娠32周之前被诊断FGR的胎儿，胎儿存活率为81%^[4]。妊娠期FGR的病因极为复杂，多种相关因素均可导致FGR。据文献报道，怀孕期间使用阿司匹林预防FGR的有效性仍不确定^[5]。妊娠期诊断FGR后，FGR的孕期治疗不一定有效，相对而言，FGR的孕期监护比孕期治疗更为重要。本文仅就FGR的病因及FGR的孕期监护方法进行综述。

本文引用格式

郭施 , 钟惠敏 , 肖国宏 . 胎儿生长受限的病因和孕期监测方法[J]. 中华产科急救电子杂志, 2022 , 11(02) : 125 -128 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.02.014

一、FGR的病因

(一)孕妇因素

有文献报道，妊娠合并FGR的孕妇的血液动力学功能受损，表现为下降的心率、心输出量以及升高的全身血管阻力、平均动脉压和子宫动脉阻力^[6]。孕期密切监测孕妇的血液动力学指标，可以早期发现FGR。多种母体因素可引起FGR的发生，孕妇年龄≤16岁或≥35岁、生活在高海拔地区、妊娠期间繁重的体力劳动、妊娠间隔时间≤6个月或≥10年、体外受精-胚胎移植、妊娠期间孕妇体重增长不佳，合并支气管哮喘或先天性心脏病，合并高血压或糖尿病、系统性红斑狼疮、肺结核等都会影响胎儿的生长，都可能是导致FGR的母体病因^[7]。还有多种母体因素，如母体多胎妊娠，接触使用致畸风险的药物，包括抗肿瘤药物环磷酰胺、抗癫痫药物丙戊酸和抗血栓药物华法林。

(二)胎儿因素

妊娠期间胎儿的染色体异常可表现为胎儿生长受限。与早期FGR和严重FGR胎儿相关的最常见的染色体异常是三倍体和18-三体，最常见的亚显微染色体异常是22q11.2微缺失综合征(Di George综合征)^[8]。一项回顾性研究分析了128个FGR胎儿发现，早发型FGR和晚发型FGR中，染色体异常占比分别为12.7%和1.8%，早发型FGR的染色体异常发生率明显比晚发型FGR的高，对于FGR的胎儿建议行染色体检查，特别是早发型FGR^[9]。合并结构畸形，但没有染色体异常的胎儿发生FGR的风险增加，比如患有先天性心脏病的胎儿和患有腹裂症的胎儿等^[10,11]。

(三)胎盘和脐带因素

造成FGR公认的因素是胎盘功能受损，最常见的病因是胎盘异常^[8]。胎盘发育或功能异常可引起胎儿慢性缺氧，进一步导致FGR。各种机制导致胎盘血流灌注不足引起的胎盘功能障碍是FGR的主要因素，胎盘介导的FGR是由于胎儿慢性缺氧引起^[12]。有深入研究发现，胎盘介导的FGR主要是由于怀孕初期供应胎盘的子宫螺旋动脉重塑不足，胎盘血管灌注不足引起胎盘组织细胞应激，从而导致蛋白质合成的选择性抑制和细胞增殖减少^[13]。有文献阐明，诊断为32周以上的晚发型FGR，可能与胎儿慢性缺氧和胎儿神经发育不良的高风险轻度相关，在组织学上表现为子宫胎盘血管病变，比如胎盘梗死、环状胎盘、胎盘血管瘤、胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛状或边缘脐带插入以及单脐动脉等^[14]。与正常妊娠的胎盘相比，合并FGR的胎盘中，同源盒基因HLX和ESX1L的表达降低，同源盒基因DLX3、DLX4和TGIF-1表达增加^[15]。有文献报道，在胎儿生长受限孕妇的胎盘中比正常妊娠孕妇的胎盘中NEAT1 mRNA显著上调，NEAT1 mRNA可能与FGR发生有关^[16]。

(四)病原体感染因素

孕妇患有感染性疾病，包括疟疾、巨细胞病毒、风疹、弓形虫、水痘、梅毒等与胎儿生长受限有关^[17]。与非妊娠妇女相比，孕妇更容易感染恶性疟原虫疟疾，感染程度更严重。怀孕期间感染恶性疟原虫疟疾，主要并发孕妇严重贫血，恶性疟原虫疟疾是胎儿生长受限和早产的危险因素，增加低出生体重儿和新生儿死亡的发生风险^[18]。妊娠期疟疾容易导致母体贫血、早产和胎儿死亡等，特别是孕早期感染疟疾，对婴儿以后的远期影响仍是未知且巨大的^[19]。感染HIV的孕妇免疫功能低下，会增加发生FGR的风险^[20]。多种病原体的宫内感染可导致胎儿生长受限。

二、FGR的孕期监测和管理方法

(一)FGR孕期监测

1．计算胎动次数：

胎儿运动计数可以作为孕妇监测胎儿健康的一种简便方法，尤其是当发生FGR时^[21]。胎动计数的感觉是主观的，胎儿运动计数减少，可能与死胎、胎儿生长受限、胎盘功能障碍和胎儿先天性畸形等多种不良妊娠结局有关^[22]。死胎死产是毁灭性的妊娠结局，孕妇计算胎动次数是简单廉价的方法，孕妇感知胎儿的运动次数，可有效减少死胎死产率^[23]。虽然胎动计数减少对不良妊娠结局的预测价值较低，建议对胎动计数减少的孕妇加强围产期监护，帮助改善母胎结局^[24]。孕晚期FGR孕妇计算胎动次数，可一定程度上帮助监测宫内胎儿安危。

2．规律的孕期体格检查：

在常规的产前检查中，宫底高度测量值几乎随胎龄呈线性增加，宫底高度测量仍然是胎儿生长受限的一级筛查方法^[25]。宫底高度测量方法检测FGR的准确度随胎龄的增加而增加，对FGR有预测价值^[26]。妊娠期间宫底高度测量是必要的，既简便又廉价，建议孕期规律进行宫底高度测量，评估胎儿生长发育，从而改善妊娠结局。

3．胎心监测：

胎心监测是必要的产检方法，建议孕晚期加强对FGR孕妇行胎心监测，及时发现胎儿的异常情况，包括宫内胎儿慢性缺氧等。一项针对妊娠36周孕妇的研究显示，分娩前1 h的FGR胎儿比正常胎儿的胎心监护更容易出现变异减速，而胎儿胎心监护在出现晚期减速、长时间减速、心动过速或心动过缓等方面无明显差异，分娩过程中FGR胎儿行剖宫产的概率明显增加，但新生儿的预后无明显差异^[27]。

4．超声检查：

对孕期诊断为FGR的患者，应定期进行脐动脉血流多普勒评估^[28]。为降低孕晚期的死胎率，可在孕晚期产前检查时行超声筛查FGR，孕35~37周比孕31~34周的超声筛查FGR预测性能更高，孕期超声筛查FGR比测量宫底高度的预测性能更高^[29]。2019年的一项荟萃分析发现，超声评估胎儿体重是可用于检测FGR胎儿的最准确的检测方法，但是仍只能检测约50%的FGR^[30]。超声检查提示合并脐动脉收缩压/舒张压比值升高的FGR孕妇，建议妊娠至37周分娩，与脐动脉收缩压/舒张压比值正常的FGR孕妇相比较，不增加新生儿合并症的发病率^[31]。有文献报道，与早期FGR相比，严重羊水过少是影响晚期FGR胎儿围产期死亡的高危因素，孕晚期应加强FGR胎儿的羊水量监测^[32]。

5．血清学生化标志物的测定：

妊娠期间筛查血液中不同生化标志物，对胎儿生长受限的诊断和预防有一定意义。有研究发现，检测孕妇血液中的胎盘生长因子对于临床中发现FGR具有很大的潜力^[33]。白细胞介素-5、8、10水平与胎儿生长受限、寄生虫感染和低出生体重儿的发生有关^[34]。抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，大约70%抗磷脂综合征的患者是女性，且普遍是育龄妇女，抗磷脂综合征与FGR有关，出现FGR的孕妇可检测抗磷脂抗体水平^[35]。

6．介入性产前诊断技术：

产前诊断的二代测序技术，是针对胎儿的高灵敏度筛查测试方法，有较高的产前诊断准确性，是产前诊断的未来发展^[36]。美国母胎医学学会指出，孕期检测到原因不明的FGR时，可行诊断性羊膜腔穿刺术胎儿染色体微阵列分析等产前诊断检查^[35]。孕期原因不明的胎儿生长受限，建议与孕妇和家属沟通，可行产前诊断检查分析胎儿染色体，寻找FGR的病因。

(二)FGR孕期管理

1．饮食和作息：

良好的生活方式可降低妊娠期间胎儿生长受限的发生风险。一项荟萃分析显示，不健康的生活方式包括孕妇吸烟、饮酒、摄入咖啡因、肥胖和营养不足，可影响早期胎盘，改变胎盘发育，导致胎盘血管异常或胎盘的表观遗传改变，导致FGR等不良妊娠结局的风险增加^[37]。孕妇吸烟会增加妊娠期间胎儿生长受限的发生风险，建议在妊娠15周之前戒烟^[38]。妊娠期间饮酒，增加与之相关的胎儿生长受限风险^[39]。有研究认为妊娠期间膳食中增加富含硝酸盐的食物，可有效改善子宫胎盘血流功能和促进胎儿生长，改善FGR的妊娠结局，但目前该有益作用还需更多临床研究证据的支持^[40]。在资源贫乏的低收入地区，妊娠期间膳食增加摄入L-精氨酸和L-瓜氨酸，可提高胎盘供血功能，有益于改善FGR的妊娠结局^[41]。

2．减少基础疾病的影响：

孕妇合并慢性高血压会增加FGR和胎盘早剥的发生风险^[42]。妊娠期高血压疾病与单胎妊娠和双胎妊娠的FGR均显著关联，可能归因于胎盘发育异常^[43]。尽早发现并控制妊娠期间合并的基础疾病，如支气管哮喘、先天性心脏病、高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、寄生虫感染、肺结核，可有效降低胎儿生长受限的发生率。

FGR是多因素共同影响引起的，不是单一因素引起的妊娠合并症，特别是对于高龄妊娠、合并慢性疾病的孕妇，应尽早根据病因诊断和孕期严密监测，降低胎儿慢性缺氧的风险，最大程度上改善母胎的妊娠结局，改善胎儿的预后。随着更多临床研究的深入探究，FGR的病因有望进一步阐明，孕期监测方法有望进一步完善。

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