辅助生殖助孕与多胎妊娠的孕期管理

张舒沁; 赵扬玉

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.03.014

中华产科急救电子杂志 >

2022 , Vol. 11 >Issue 03: 184 - 188

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.03.014

综述

辅助生殖助孕与多胎妊娠的孕期管理

张舒沁 ¹ ,
赵扬玉 ^,¹^,^†

展开

^1.100191　北京大学第三医院妇产科

通信作者：赵扬玉，Email：zhaoyangyu001@163.com

Copy editor: 郎素慧

收稿日期: 2021-09-13

网络出版日期: 2022-10-10

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。

收起

Management during pregnancy of assisted reproductive technology and multiple pregnancy

Shuqin Zhang ¹ ,
Yangyu Zhao ^,¹

Expand

Received date: 2021-09-13

Online published: 2022-10-10

Copyright

No content published by the journals of Chinese Medical Association may be reproduced or abridged without authorization. Please do not use or copy the layout and design of the journals without permission.

All articles published represent the opinions of the authors, and do not reflect the official policy of the Chinese Medical Association or the Editorial Board, unless this is clearly specified.

Fold

摘要

随着我国社会教育水平不断提高以及新的人口政策的实施，高龄孕妇及需要通过辅助生殖技术助孕的人群比例逐年上升。该人群无论在生理还是在心理均有不同程度的相关问题，导致妊娠后母胎风险增加。因此，辅助生殖技术助孕后多胎妊娠的管理，对于保障母儿健康至关重要。这里将主要针对辅助生殖技术助孕后双胎妊娠监测及管理进行综述。

本文引用格式

张舒沁 , 赵扬玉 . 辅助生殖助孕与多胎妊娠的孕期管理[J]. 中华产科急救电子杂志, 2022 , 11(03) : 184 -188 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.03.014

一、辅助生殖技术与多胎妊娠的发生

(一)辅助生殖多胎妊娠现状

自然受孕中多胎妊娠的发生率较低。目前由于辅助生殖技术的发展，三胎政策的实施、高龄产妇增多，多胎妊娠随之增多。中华医学会生殖分会数据报告显示，多胎妊娠在我国生殖中心发生率多达30%，甚至部分可达到40%^[1]。美国疾病控制中心报道，美国年度辅助生殖助孕的多胎发生率为29.8%^[2]。

(二)辅助生殖多胎妊娠发生机制

促排卵药物可用于正常排卵女性进行助孕技术刺激超排卵周期或不排卵女性的不孕症。由于药物引起了多个卵泡成熟及排卵，增加了受精机会，因而促/超排卵方案的使用造成多胎妊娠的发生率上升。不同患者采用促排卵方案的不同，多胎妊娠率也有所不同。研究表明，单用来曲唑的多胎妊娠率约13%，促性腺激素的多胎妊娠率约22%，单用克罗米酚的多胎妊娠率约8%，而使用促性腺激素释放激素进行替代治疗时，多胎妊娠发生率约为7%^[3]。

目前常见的助孕方式有宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)、体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)等，这些技术都可能增加多胎妊娠的发生。一项针对使用IUI技术受孕的研究表明，38岁以下有3个以上卵泡的女性中，有超过1/4的可能性为多胎妊娠^[4]，另一项荟萃分析表明，在11 599个促排卵后人工授精的研究中，拥有2、3、4个成熟卵泡使得多胎妊娠的几率为6%、14%和10%^[5]。而对于胚胎移植技术，普遍作法为增加胚胎移植数目来达到理想的妊娠率，但移植胚胎数目为多胎妊娠发生的一项重要危险因素，多胎率随着移植优质胚胎数的增加而逐渐升高^[6]。

二、辅助生殖多胎妊娠孕期并发症

(一)母体风险

1．子痫前期：

有研究显示，IVF及冻胚移植是子痫前期及子痫发生的高危因素^[7]。可能源于接受辅助生殖技术患者孕前使用促排卵药物及孕后应用黄体支持药物所引发的体内环境变化。双绒毛膜双胎妊娠发生子痫及子痫前期的风险高于单绒毛膜双胎妊娠，可能是由于双绒毛膜胎盘面积更大，从而更易通过胎盘暴露胎儿抗原物质，激发免疫反应，从而导致子痫及子痫前期。且多胎妊娠孕妇体重更难控制，而高体重指数(body mass index，BMI)及孕期体质量增长过多是发生子痫及子痫前期的危险因素。这可能与血脂的异常、血管内皮功能障碍、胰岛素抵抗、免疫功能异常有关，这些变化可能通过影响内皮功能和炎症等免疫机制导致妊娠期高血压的发展。关于其预防，研究显示，双胎妊娠并发子痫前期除常规处理外，可从早孕期加用小剂量阿司匹林，通过抑制环氧化酶的产生，从而减少血栓烷A2的合成^[8]，还可以降低血管对于活性物质的敏感性，减轻小血管痉挛，因此，对于预防双胎妊娠子痫前期有一定的临床价值，但目前仍有争议。由于双胎妊娠孕妇发生子痫前期风险升高，孕期需要加强监测，妊娠早期甚至孕前即需要了解基础血压和平均动脉压，晚孕期需关注血压波动，警惕及及早发现子痫前期。

2．产后出血：

辅助生殖双胎妊娠产后出血的危险因素包括(1)子宫收缩乏力：多胎妊娠由于子宫过度增大，且多有原发因素，例如子宫腺肌症、子宫内膜异位症等，会容易发生产后子宫收缩乏力，子宫收缩乏力是多胎妊娠产后出血最常见的原因^[9,10]；(2)前置胎盘：辅助生殖多胎妊娠更易有胎盘位置种植异常(包括前置胎盘、前置血管、帆状胎盘等)，双胎妊娠约7.3%为前置胎盘，其产后出血率18.2%，且平均产后出血量800 ml^[11]；(3)IVF-ET术后：由于导致不孕的基础病的相关治疗、助孕前后激素、高龄等多项原因，IVF-ET受孕多胎妊娠并发症治疗均高于自然受孕，IVF的产后出血率明显高于自然妊娠组^[12]。关于其预防重点强调早期预防重要性，尤其是掌握救治黄金的1 h。

3．妊娠期糖尿病：

多胎妊娠是妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的高危因素。而双胎妊娠早产和GDM发病率均增高，因此胎肺不成熟所致的新生儿呼吸窘迫综合征发生风险增加，目前双胎妊娠GDM的诊断标准与单胎妊娠的标准相同，但有研究显示双胎妊娠GDM血糖控制的水平和预后无关，但是严格的血糖管理会增加低出生体重儿的发生率^[13]。这意味着双胎妊娠血糖控制的目标需要重新制定，因为严格的血糖管理可能不会改善孕期结局，反而会增加小于胎龄儿的风险。因此，对于双胎妊娠血糖的控制标准应当适当放宽。且辅助生殖助孕患者多有多囊卵巢等原因，而多囊卵巢患者本有高血糖的潜在因素。

(二)子代风险

多胎妊娠对于子代的风险也较单胎增加，其流产与早产率、胎儿生长受限及胎儿畸形风险均有显著增加。

1．早产与脑瘫：

一项针对2004年至2013年多个国家辅助生殖孕妇的荟萃分析显示，辅助生殖双胎妊娠早产率在53.9%~67.3%，而三胎及以上多胎妊娠早产率为91.4%~100%^[14]。另一项针对2014年至2019年对于自然受孕和辅助生殖受孕的双胎妊娠患者进行的风险比较显示，辅助生殖受孕双胎的早产概率远高于自然受孕者，考虑可能与孕妇年龄增大、合并症相对较多有关^[15]。而欧洲生殖与胚胎协会报道显示，双胎妊娠与单胎妊娠相比，28~32周双胎妊娠早产风险增加4倍，三胎妊娠增加13倍^[16]。

由于早产儿和低出生体重儿是新生儿脑瘫的两大危险因素，辅助生殖多胎妊娠的增加使得早产儿、低出生体重儿显著增加，因而新生儿脑瘫和围产期死亡的风险明显增加。有研究表明，通过辅助生殖技术受孕的新生儿低出生体重的风险是普通新生儿的3倍，且多胎妊娠进一步加重低出生体重儿的风险^[17]。2020年一项荟萃研究显示，与自然受孕的新生儿相比，辅助生殖生育的新生儿脑瘫的风险明显增高，高于2倍以上，而这种风险的增加主要是由于辅助生殖新生儿多胎妊娠及早产的比率明显升高^[18]。多胎妊娠围产儿的死亡率明显高于单胎，双胎妊娠为单胎妊娠的4倍、三胎妊娠6倍，且孕周越小，围产期死亡风险越高^[19]。

2．先天畸形：

辅助生殖多胎新生儿先天性畸形的发病率显著升高。有研究表明，辅助生殖妊娠的新生儿发生肌肉骨骼畸形的概率是自然受孕分娩新生儿的1.5倍，神经系统畸形为1.2倍，泌尿生殖系统畸形为1.5倍^[20]。而出生缺陷风险增高可能与辅助生殖技术逃避自然选择、大量促排卵药物的应用、培养条件的不同、胚胎冷冻技术以及生育力下降等原因有关。这需要在围产保健检查时注意产前筛查和排畸诊断，必要时进一步完善胎儿心脏超声、胎儿头颅磁共振成像、产前诊断等进一步检查手段。

而其他多胎妊娠相关的并发症在辅助生殖多胎中也同样会发生，如单绒毛膜双羊膜囊双胎可能发生的双胎输血综合征、选择性胎儿宫内生长受限等，均可能导致预后不良以及新生儿监护期间费用增加。

(三)辅助生殖与妊娠并发症

首先，多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)妇女由于卵泡质量欠佳、雄激素升高致雌孕激素失调引起子宫内膜容受性降低，从而易导致早期流产^[21]。其次，由于GDM的发生机制多由于胰岛素抵抗及胰岛β细胞的损伤，而PCOS患者多数有胰岛素抵抗。有荟萃分析表明，PCOS患者发生GDM的概率为非PCOS妇女的3倍^[22]。除此以外，高胰岛素血症诱发血管平滑肌细胞增生，导致血管阻力增加、血管内皮障碍以及管腔狭窄，故PCOS合并高胰岛素血症患者发生妊娠期高血压类疾病风险升高。一项针对子痫前期的危险因素研究表明，胰岛素抵抗和糖耐量增加均为妊娠期高血压类疾病的危险因素^[23]。

子宫内膜异位症也是妇女选择辅助生殖的重要原因。子宫内膜异位症本质上是炎性反应，炎症刺激使得受精卵着床期子宫内膜收缩异常，影响受精卵的着床及运送位置，可导致前置胎盘的发生^[24]。子宫内膜异位症孕妇发生前置胎盘风险远高于无异位症产妇^[25]。子宫内膜异位症辅助生殖双胎孕妇，孕期疼痛、出血及感染的概率均大大提升，若同时患有子宫腺肌症，产后出血的概率也大大增加。

关于男方应用辅助生殖技术，现有的研究表明，大约4.6%的少精症男性和13.7%的无精症存在染色体结构异常，最常见的为性染色体异常和染色体核型移位^[26]。世界卫生组织也建议对于精子密度<500万/ml者常规进行染色体核型分析^[27]。而辅助生殖技术可能会将染色体缺失、畸变或基因突变等遗传学缺陷以及表观遗传缺陷传给子代。

三、辅助生殖多胎妊娠孕期管理

由于辅助生殖妊娠双胎特有的并发症，其围产儿发病率风险远高于正常妊娠。故孕期需要严格管理，及时发现问题并及时予以干预，以改善母儿预后。

(一)早孕期胎龄确定和绒毛膜性判断

准确的胎龄有助于评估后续是否有胎儿发育异常以及早产风险，可在孕11~13周测量胎儿头臀径判断孕周，也可根据胚胎移植时间或人工授精时间来推断准确孕周。同时，由于单绒毛膜双羊膜囊双胎较双绒毛膜双羊膜囊双胎预后更差，故绒毛膜性诊断尤为重要。若妊娠7~10周可见2个独立的妊娠囊或11~14周超声可见明确双胎峰，即可确定为双绒毛膜双胎。

(二)胎儿并发症筛查

妊娠11~14周除了判断绒毛膜性，还可测量颈项透明层以进行非整倍体畸形、心脏畸形等的预测，判断是否有脐疝、脐膨出等异常。除了进行常规排除畸形超声检查外，还建议进一步完善胎儿超声心动图。若为单绒毛膜双羊膜囊双胎，需每2周做1次超声，监测是否有双胎输血综合征和选择性胎儿宫内生长受限等风险，必要时行干预治疗。若上述超声检查提示异常，或母体有高龄、明确不良孕产史等高危因素，需及时完善产前诊断，明确有无重大遗传学异常，以决定是否终止妊娠。

(三)妊娠期监护

首先在病史采集上需要更加详细，详细询问不孕症病因及原发病，并给予相应处理；适当补充叶酸和铁剂，避免贫血发生，从而一定程度上减少手术分娩及产后出血风险。若为双绒毛膜双羊膜囊双胎，建议每4周产检1次，监测胎儿生长发育及脐带血流监测，若双胎体重相差超过20%，需缩短超声检查间隔，适当增加产检次数。单绒毛膜双羊膜囊双胎常规2周进行1次超声监测，关注双胎儿羊水量、体重差异、脐血流及膀胱大小的差异。若出现双胎输血综合征，需根据分期评估干预方案，根据胎盘位置及分期选择减胎术、胎儿镜胎盘血管激光凝固术、羊水减量术等方案，但均有预后不良可能。若提示双胎之一异常，可选择射频消融减胎术进行减胎，但需提前交代流产、双胎胎死宫内、脑损伤等风险，且术后需完善胎儿头颅磁共振成像检查。

(四)辅助生殖多胎妊娠母体并发症的预测

1．子痫前期预测：

辅助生殖多胎妊娠发生子痫前期风险明显增加，故常规产检均需检查血压和尿蛋白。母体血清中存在多种生化因子，如胎盘生长因子(placental growth factor，PlGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和可溶性酪氨酸激-1(soluble Fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)，其浓度差异对于预测子痫前期有一定价值。相关研究发现，sFlt-1/PlGF预测双胎妊娠并发子痫前期风险的最佳截断值为53，敏感度及特异度为94.4%和74.2%，用在并发子痫前期的双胎孕妇中，sFlt-1及sFlt-1/PlGF升高，同时伴PlGF的明显降低^[28]。英国多胎妊娠指南提出，有以下高危因素(初产妇、年龄≥40岁、两次怀孕间隔时间≥10年、初次就诊BMI≥35 kg/m²和子痫前期家族史)的双胎产妇，自孕12周开始口服75 mg阿司匹林至婴儿出生，以预防子痫前期的发生^[29]。

2．妊娠期糖尿病预测：

由于辅助生殖孕妇多因高龄、多囊卵巢综合征等高危因素，孕前多有胰岛素抵抗的可能，故早期预测GDM对于孕期血糖管理、改善母儿结局有重要意义。研究显示，早孕期空腹血糖4.495 mmol/L时，其预测GDM的敏感度为65.5%，特异度为56.8%；早孕期甘油三酯1.195 mmol/L时，敏感度和特异度分别为77.4%、46.6%；而早孕期空腹血糖、甘油三酯结合年龄、孕前BMI、多囊卵巢综合征病史预测双胎GDM的曲线下面积为0.751，敏感度、特异度分别为73.8%、70.1%^[30]。若考虑为妊娠期糖尿病高危患者，建议从早孕期开始予饮食运动控制血糖，监测血糖水平。

3．早产的预测：

双胎妊娠18~24周时经阴道测量宫颈长度<25 mm是预测早产较好的指标。然而一项针对671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行的多中心研究显示，使用孕酮的孕妇宫颈每周缩短1.04 mm，对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用无显著关系^[31]。关于宫颈环扎手术，有研究表明，妊娠25周前双胎妊娠的孕妇出现无症状的宫颈口扩张，与期待治疗相比，紧急宫颈环扎术可显著延长孕周及改善围产期结局^[32]。对于预防早产，目前尚无证据证明孕酮制剂阴道给药或肌内注射能改变早产结局，宫颈环扎也不能避免双胎妊娠早产的发生，因此不建议没有医学指征针对双胎妊娠进行预防性干预治疗。

四、降低辅助生殖多胎妊娠的发生

(一)减胎术

1．减胎时间：

多胎妊娠减胎的最佳时机，多数认为妊娠6~10周最佳，此阶段一般已有胎心搏动且孕囊相对较小，易于操作且并发症较小^[33]。但也可选择中孕期进行经腹减胎术，因为早孕期胚胎可能有自然选择的过程从而发生自然减胎或者流产可能，同时孕中期已进行胚胎的初步监测，可避免早期减胎的盲目性，能够既有效减少胎儿数目减少围产期风险，也可避免异常胎儿的出生，从而提高了妊娠的安全性。但中期减胎发生感染、胎膜早破、流产的概率以及减胎难度相对升高，尤其对于单绒毛膜双胎，需警惕一胎儿血流改变致所有胎儿突然发生血流变化而全部胎死宫内。减胎前需患者与家属充分知情^[34]。

2．减胎方式：

根据操作方法的不同分为经阴道减胎术和经腹减胎术。超声引导下经阴道减胎术多应用于妊娠早期(7~10周)，包括抽吸孕囊、机械破坏和药物注射。妊娠中期多使用经腹减胎，包括经腹药物注射、射频/微波消融、脐带血流阻断、胎儿镜下脐带激光凝固及脐带结扎法。选择减胎方法一方面需要考虑减胎的孕周，另一方面还需要确定绒毛膜性。药物注射减胎仅适用于孕中晚期非单绒毛膜双胎，因为存在动静脉吻合可能导致剩余胎儿死亡的风险。

(二)避免多胚胎移植

现今世界已逐渐推行单胚胎移植政策。欧洲一项前瞻性研究表明，单胚胎移植与2枚胚胎相比，多胎妊娠率明显下降，但活产率、妊娠率无明显差别^[35]。美国一项针对辅助生殖的大数据回顾性研究显示，单胚胎移植与2枚胚胎移植相比，双胎妊娠率从49%降低为2%，累计活产率无明显差异^[36]。由此可见，最有效避免多胎妊娠的方式为改善辅助生殖技术及方案。

为避免多胚胎移植，我们需要做到：(1)宣传教育：由于现阶段公众对于多胎妊娠的风险认知缺失，故需要向公众普及多胎妊娠的知识，特别是孕期风险，使其接受单胚胎移植理念，从而能够有效、安全地开展辅助生殖，解决医源性多胎妊娠问题；(2)严格掌握促排卵药物的适应证和使用剂量，80%以上的四胎及四胎以上的妊娠是由于单纯使用促排卵药物导致^[37]，因此应该从根源上避免无医疗指征的促排卵治疗；(3)适当选择减少移植胚胎的数目。现今我国已经对辅助生殖助孕的胚胎数有明确规定，35岁以下移植胚胎数不超过2个，35岁以上或反复移植失败者胚胎数不超过3个，从而从源头上减少医源性多胎妊娠的产生。

综上所述，辅助生殖多胎妊娠孕期母儿并发症风险增加，应严格控制遵守辅助生殖技术规范，减少多胎妊娠的产生；根据病情需要及时减胎；早孕期开始严格监测，个体化制定产检方案，加强宣教和管理，及早预防、及时处理孕期并发症，改善母儿结局。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

[1]	杨静薇，邓成艳，黄学锋，等．中华医学会生殖医学分会2018年度辅助生殖技术数据报告[J]. 生殖医学杂志，2021, 30(4)：419-425.

[2]	Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology. 2019 assisted reproductive technology success rates: national summary and fertility clinic reports [R]. Atlanta: US. Department of Health and Human Services，2021.

[3]	Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, et al. Letrozole, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained Infertility [J]. N Engl J Med, 2015, 373(13): 1230-1240.

[4]	Evans MB, Stentz NC, Richter KS, et al. Mature Follicle Count and Multiple Gestation Risk Based on Patient Age in Intrauterine Insemination Cycles With Ovarian Stimulation [J]. Obstet Gynecol, 2020，135(5)：1005-1014.

[5]	van Rumste MM, Custers IM, van der Veen F, et al. The influence of the number of follicles on pregnancy rates in intrauterine insemination with ovarian stimulation: a meta-analysis [J]. Hum Reprod Update, 2008，14(6): 563-570.

[6]	Borman E, Check JH. A comparison of clinical pregnancy rates and multiple gestation rates with 2 vs 3 embryos transferred with pairs matched for embryo quality [J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2013, 40(2)：196-197.

[7]	Shen M, Smith GN, Rodger M, et al. Comparison of risk factors and outcomes of gestational hypertension and pre-eclampsia [J]. PLOS ONE, 2017, 12(4): 1-13.

[8]	Henderson JT, Whitlock EP, O′Connor E, et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U．S. Preventive Services Task Force [J]. Ann Intern Med, 2014，160(10)：695-703.

[9]	Seow KM, Chen KH, Wang PH, et al. Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in infertile women with twin pregnancy undergoing elective cesarean delivery [J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2017, 56(3): 273-275.

[10]	Blitz MJ, Yukhayev A, Pachtman SL, et al. Twin pregnancy and risk of postpartum hemorrhage [J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2020，33 (22): 3740-3745.

[11]	Miller HE, Leonard SA, Fox KA, et al. Placenta Accreta Spectrum Among Women With Twin Gestations [J]. Obstet Gynecol, 2021，137(1)：132-138.

[12]	Liu CN, Yu FB, Xu YZ, et al. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study [J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2021, 21(1)：1-8.

[13]	Ooi S, Wong VW. Response to Comment on Ooi and Wong. Twin Pregnancy With Gestational Diabetes Mellitus: A Double Whammy? [J]. Diabetes Care, 2018, 41(4)：e68.

[14]	Kushnir VA, Barad DH, Albertini DF, et al. Systematic review of worldwide trends in assisted reproductive technology 2004－2013 [J]. Reprod Biol Endocrinol, 2017，15(1)：1-9.

[15]	Goeckenjan M, Madej D, Klimova A, et al. Are two children at once better than one? Risk analysis of twin pregnancies and births after assisted reproduction [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2021，264：76-82.

[16]	European IVF-monitoring Consortium (EIM), European Society of Human Reproduction and Embryology (ES HRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE [J]. Hum Reprod, 2017, 32(10)：1957-1973

[17]	Reig A, Seli E. The association between assisted reproductive technologies and low birth weight [J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2019，31(3)：183-187.

[18]	Wang FF, Yu T, Chen XL, et al. Cerebral palsy in children born after assisted reproductive technology: a meta-analysis [J]. World J Pediatr, 2021, 17(4): 364-374.

[19]	Djuwantono T, Aviani JK, Permadi W, et al. Risk of neurodevelopmental disorders in children born from different ART treatments: a systematic review and meta-analysis [J]. J Neurodev Disord, 2020，12(1)：1-12.

[20]	Chaabane S, Sheehy O, Monnier P, et al. Ovarian Stimulation, Intrauterine Insemination, Multiple Pregnancy and Major Congenital Malformations: A Systematic Review and Meta-Analysis-The ART_Rev Study [J]. Curr Drug Saf, 2016，11(3): 222-261.

[21]	Palomba S, de Wilde MA, Falbo A, et al. Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome [J]. Hum Reprod Update, 2015，21(5): 575-592.

[22]	Ngai I, Govindappagari S, Neto N, et al. Outcome of pregnancy when gestational diabetes mellitus is diagnosed before or after 24 weeks of gestation [J]. Obstet Gynecol, 2014, 123(Suppl 1)：162-163.

[23]	van Niekerk G, Christowitz C, Engelbrecht AM. Insulin-mediated immune dysfunction in the development of preeclampsia [J]. J Mol Med (Berl), 2021, 99(7): 889-897.

[24]	Aguilar HN, Mitchell BF. Physiological pathways and molecular mechanisms regulating uterine contractility [J]．Hum Reprod Update，2010，16(6)：725-744.

[25]	Yi KW, Cho GJ, Park K, et al. Endometriosis Is Associated with Adverse Pregnancy Outcomes: a National Population-Based Study [J]. Reprod Sci, 2020，27(5)：1175-1180.

[26]	Tamrakar SR, Bastakoti R. Determinants of Infertility in Couples [J]. J Nepal Health Res Counc, 2019，17(1)：85-89.

[27]	Barratt CLR, Björndahl L, De Jonge CJ, et al. The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance-challenges and future research opportunities [J]. Hum Reprod Update, 2017，23(6)：660-680.

[28]	Dröge L, Herraìz I, Zeisler H, et al. Maternal serum sFlt-1/PlGF ratio in twin pregnancies with and without pre-eclampsia in comparison with singleton pregnancies [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 45(3)：286-293

[29]	National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health (UK). Multiple pregnancy: The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period [M/OL]. London：RCOG Press, 2011 [2021-9-13].

[30]	崔金晖，李萍，欧阳丽萍，等．双胎妊娠早期糖尿病相关危险因素分析及预测[J]．中山大学学报(医学科学版)，2020，41(6)：944-950

[31]	Reichmann JP. Home uterine activity monitoring: an evidence review of its utility in multiple gestations [J]. J Reprod Med, 2009, 54(9): 559-562.

[32]	Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, et al. Monitoring women at risk for preterm labor [J]. N Engl J Med, 1998, 338(1)：15-19.

[33]	Običan S, Brock C, Berkowitz R, et al. Multifetal Pregnancy Reduction [J]. Clin Obstet Gynecol, 2015，58(3)：574-584.

[34]	王谢桐. 辅助生殖后中孕期多胎妊娠减胎相关问题[J/CD]. 中华产科急救电子杂志，2019，8(3)：137-140.

[35]	Thurin A, Hausken J, Hillensjö T, et al. Elective single-embryo transfer versus double-embryo transfer in in vitro fertilization [J]. N Engl J Med, 2004，351(23)：2392-2402.

[36]	Mersereau J, Stanhiser J, Coddington C, et al. Patient and cycle characteristics predicting high pregnancy rates with single-embryo transfer: an analysis of the Society for Assisted Reproductive Technology outcomes between 2004 and 2013 [J]. Fertil Steril, 2017，108(5)：750-756.

[37]	孟庆霞，吴惠华，李建芬，等. 选择性减胎可以明显改善多胎妊娠的临床妊娠结局[J]. 生殖医学杂志，2017，26(10)：1035-1040.

Options

文章导航

模态框（Modal）标题

摘要