预防产后出血关口前移的策略

黄畅晓; 李力

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.04.002

中华产科急救电子杂志 >

2022 , Vol. 11 >Issue 04: 198 - 201

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.04.002

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预防产后出血关口前移的策略

黄畅晓 ¹ ,
李力 ^,¹^,^†

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^1.400042　重庆，陆军军医大学大坪医院妇产科中心

通信作者：李力，Email：cqlili2011@163.com

Copy editor: 郎素慧

收稿日期: 2022-07-28

网络出版日期: 2023-02-16

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Suggestion for preventing postpartum hemorrhage from moving forward

Changxiao Huang ¹ ,
Li Li ^,¹

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Received date: 2022-07-28

Online published: 2023-02-16

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摘要

产后出血是我国乃至全世界孕产妇死亡的首位原因，但大多数是可避免的。产后出血的评估不足、孕期管理不当等均可能导致惨痛结局。从胎儿娩出后开始预防产后出血可起到预防产后出血的重要作用，但关口前移才是预防产后出血的关键。预防产后出血的关口前移究竟应在哪个阶段目前尚无定论。本文就预防产后出血关口前移提出的相关策略做出总结，以期共同关注。

关键词： 产后出血; 预防; 危险因素

本文引用格式

黄畅晓 , 李力 . 预防产后出血关口前移的策略[J]. 中华产科急救电子杂志, 2022 , 11(04) : 198 -201 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2022.04.002

Abstract

Postpartum hemorrhage is the important cause of maternal death in China and the world, but most are preventable. Poor evaluation and mismanagement of pregnancy can lead to tragic outcomes. Suitable management after fetal delivery plays an important role in the prevention of postpartum hemorrhage, but the key is to move forward. At present, it is still controversial which stage should be the threshold of postpartum hemorrhage prevention. This tissue summarizes strategies for preventing postpartum hemorrhage in order to attract common attention.

Key words： Postpartum hemorrhage; Prevention; Risk factors

产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24 h内，经阴道分娩出血≥500 ml，经剖宫产术分娩出血≥1000 ml，或患者出现低血容量的症状和(或)体征^[1,2]。严重产后出血可继发失血性休克、感染、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、席汉综合征等并发症^[3]。2019年我国孕产妇死亡率为17.8/10万，其中PPH约占孕产妇死亡原因构成的11.9%，PPH仍是我国孕产妇死亡的首要原因^[4]。但绝大多数PPH所导致的孕产妇死亡是可以避免的，关键在于PPH预防的关口前移，即早期防控、早期识别、早期诊断和早期处理。本文就PPH关口前移的预防策略进行总结和探讨，以引起产科同道的关注。

一、树立预防PPH关口前移的理念

孕期对PPH高危因素的评估不足甚至忽视是发生PPH的首要原因^[5]。目前PPH预防措施及培训的关注重点仍放在胎儿娩出后第三产程的积极处理、PPH发生前提高预警或发生时的抢救流程上，这些策略固然在PPH抢救时非常重要，尤其在经济和医疗条件不发达或孕期保健体制不完善的地区，如何避免孕产妇死亡和及时转诊仍是"第一要务"^[3,4,5]。但PPH往往起病急、发展快，容易导致抢救不及时或失去转诊时机，因此降低PPH导致的孕产妇及围产儿死亡率应"防微杜渐"，将预防关口前移至整个孕期或提前至孕前3个月甚至半年；临床工作中对孕产妇或有生育要求的妇女进行科学的孕前孕期保健指导，通过公众号、自媒体、科普读物等手段进行宣教，包括合理的膳食和运动知识，正确有效的避孕方式和措施，辅助生殖技术与严格把握应用指征，延长妊娠的间隔时间使子宫得以养护，重视青春期、育龄期女性及高龄孕妇的保健等；预防PPH关口前移需加强对医务人员的培训，特别是广大基层医务人员，在临床工作中能够及时发现异常并积极纠正处理，对危急重症合理治疗和转诊^{[6,7,8,9,10,11]}。

二、孕期贫血对于预防PPH的现实意义

孕期贫血是妊娠期最常见的合并症之一。我国孕产妇贫血标准采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的推荐，即妊娠期血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓度<110 g/L。根据Hb水平分为轻度贫血(100~109 g/L)、中度贫血(70~99 g/L)、重度贫血(40~69 g/L)和极重度贫血(<40 g/L)^[12]。但该标准是否适合用于生活在高海拔人群尚有待商榷。医学上以海拔3000米作为分界线，高原地区人体机能与平原地区截然不同，高原地区女性血红蛋白浓度更高，其携氧能力减弱，更易引起子宫肌纤维发生缺血缺氧，容易导致子宫收缩乏力，对PPH的耐受能力也更差。因此高原地区女性妊娠期贫血的界定还有待更多的研究支持^[11]。

随着Hb浓度升高，产后出血发生的风险可显著降低，当妊娠期Hb浓度<110 g/L时，产后出血量呈上升趋势，因此孕期应积极纠正贫血^[13]。一般认为，提升10 g/L血红蛋白相当于储备300~400 ml血液，若分娩前Hb水平提升至125~130 g/L以上可对PPH起到较好地预防作用。因此，对于预防妊娠期贫血的关口应前移至孕前，做孕前筛查时应常规检查血常规，若存在贫血情况应积极寻找贫血原因。对于营养性贫血应进行营养膳食指导和补充营养元素予以纠正，使Hb达到相应水平再妊娠。孕期应定期监测Hb情况，并根据个体情况进行指导和监督。若贫血原因为其他类型，应在孕前充分评估患者情况是否适宜妊娠，并根据情况进行相应指导或请相应科室如血液内科共同管理。若发现贫血时已妊娠，也需充分评估孕妇情况是否适宜继续妊娠，根据孕周及胎儿情况进行个性化方案指导。

三、高龄对PPH的影响以及预防策略

高龄妊娠是指分娩年龄≥35岁的妊娠，处于该时期的称为高龄孕产妇。据报道，我国有计划妊娠的孕前检查夫妇的平均年龄为29岁，35岁以上的高龄初产妇的比例在10%左右，尤其是经济发达地区(如上海)，该比例可能达到16.7%^[7]。新的生育政策实施后，高龄孕妇增多，流产及胎儿畸形风险增加，妊娠期并发症、合并症发病率上升，孕产妇死亡占比增高。而因经济水平及医疗资源分布不均等问题，各地产科工作者所采取的诊治方案及转诊策略也大相径庭，在保障高龄孕产妇母婴安全方面也面临越来越复杂的形势^[14]。

高龄孕产妇常常孕前体重过高，易合并慢性全身性疾病，更易精神紧张或焦虑，常因对阴道分娩信心不足而选择剖宫产终止妊娠，因组织弹性较差而导致产程中镇静或麻醉药物使用更多，或产后子宫肌层缩复功能较差，或孕期因"保胎"而应用过多的抑制宫缩药物等均可能埋下PPH的隐患。因此建议对于计划妊娠的高龄女性需在孕前进行充分健康状况评估，了解其是否患有慢性疾病、传染病、遗传性疾病等，评估是否适宜妊娠，对其进行备孕指导，常规进行优生遗传咨询，以评估是否可以生育、停止生育或妊娠后结合产前诊断结果再决定是否继续妊娠等，至少应提前3个月开始口服叶酸或复合维生素以预防神经管畸形。常规进行妊娠前风险教育，尤其是准备采取辅助生殖技术受孕的高龄女性，应充分了解风险，并采取适宜的防治措施，如控制体重、饮食及运动指导和监督、预防性使用阿司匹林等。临近分娩期高龄孕产妇的死亡及胎死宫内的风险增高，尤其应注意40岁以上的孕产妇，需密切关注孕产妇及胎儿情况，根据"五色"孕产妇管理的原则动态随访，适度增加孕期检查的频率。无论是经阴道分娩还是剖宫产终止妊娠，均应关注围产期管理，注意产妇的精神状态，监测生命体征，尤其是血压的变化；及时补充能量，建议少量多次进食易消化的食物；适当采取镇痛措施，关注产程进展，避免宫缩乏力导致的产程延长或阻滞；对并发症者可适度放宽剖宫产术的指征；产房或手术室应充分准备预防产后出血的药品，提前备血等^[15,16]。

四、前置胎盘、胎盘植入性疾病发病率升高及预防

随着新的生育政策的实施，使PPH中因胎盘因素导致的出血比例较20年前有所提升，原因可能为剖宫产术后再次妊娠、多次流产后妊娠或辅助生殖技术的广泛使用。目前前次剖宫产再次妊娠前置胎盘合并胎盘瘢痕植入，已成为导致PPH并威胁孕产妇生命的重要原因。各地产科工作者对于胎盘植入性疾病已有足够重视，对于处理流程也日趋成熟，但如何避免前置胎盘的产生，才是预防发生胎盘植入性疾病的关键。

预防前置胎盘要从高危因素入手，主要有多次流产史、宫腔操作史、多次孕产史、高龄妊娠、产褥感染史、不良生活习惯、辅助生殖技术受孕等^[17]。对于产科工作者来说，患者在孕前保健或婚前检查时应对性生活知识以及如何有效避孕进行正确宣教，避免不洁性生活产生的泌尿生殖系统感染、避孕失败导致的多次流产以及宫腔操作；应详细了解患者平素日常生活的不良习惯，尽量劝解夫妻双方在备孕期间保持良好的生活规律和作息，避免因生活习惯导致的前置胎盘发病。

导致前置胎盘的另一个重要因素是剖宫产史。既往因剖宫产指征掌控不严，带来剖宫产率的升高。胎盘的"迁徙"受到子宫瘢痕的影响，瘢痕子宫更易并发前置胎盘，既往剖宫产者再次妊娠合并前置胎盘较以往比例也不断升高。控制首次剖宫产率、严格把握育龄期女性子宫肌瘤手术指征以及管控辅助生殖助孕的指征，是降低前置胎盘发病的重要措施^[18]。近年经过产科工作者的不断努力，剖宫产率已有明显下降，尤其是社会因素剖宫产已由第1位下降至第6位，但仍占较高比例，在中等医疗条件的机构及民营医院，剖宫产率仍居高不下。2017年我国生育状况抽样调查显示，社会因素剖宫产在汉族、年龄越小、初婚年龄越小、初育年龄越大、文化程度越高、家庭收入多、城市、未就业和非农业人口就业、生育意愿越强的妇女可能性越大。采取综合干预措施对降低剖宫产率，尤其是控制社会因素剖宫产效果显著^[3,14]。综合干预措施包括产前咨询和保健、计划妊娠、镇痛分娩和导乐分娩等，但在基层助产机构，由于技术支持、人员培训等原因，加之新疆、西藏等地区存在地域大、人口分散的特点，难以实施正常的产前保健，如何有效实施综合干预措施仍需不断改进和实践。

五、保胎药物的合理应用在预防PPH中的重要作用

随着我国经济水平的不断发展，人们生活和文化水平也不断提升，现代青年男女对于妊娠及育儿的要求在不断提高，高龄妊娠的比例也在不断攀升，而生活的压力以及环境的变化，使得通过辅助生殖技术妊娠的人群也不断增多，而这一人群"先兆早产"的发生率也是居高不下，集中表现为对孕期子宫的过于敏感以及妊娠期出血的紧张感。治疗早产必考虑宫缩抑制剂的使用，但使用的前提是孕妇对药物无过敏或使用禁忌、母体无继续妊娠的禁忌证、胎儿健康并可继续妊娠、早产诊断明确、宫颈扩张不应超过4 cm以及孕周为24~34周之间^[19]。目前常用的抑制宫缩药物有β肾上腺素能受体激动剂(如盐酸利托君和特布他林)、钙通道阻滞剂(如硝苯地平)、硫酸镁、缩宫素受体阻滞剂(如阿托西班)以及前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛)等，这些药物均可使子宫平滑肌松弛，抑制子宫收缩。使用抑制宫缩药物后可引起子宫平滑肌过度松弛，导致子宫收缩乏力性PPH，不同的宫缩抑制剂对PPH风险的影响不同。一项研究显示，与使用利托君、钙通道阻滞剂或联合治疗的患者相比，使用硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂的患者剖宫产术后出血的风险可能更高[缩宫素受体阻滞剂(阿托西班)未列入研究]，而多种宫缩抑制剂的联合使用可降低剖宫产术中大出血的风险，其原因可能为在联合使用时，单个宫缩抑制剂的剂量明显降低，从而可降低因宫缩抑制剂单独使用时剂量过大而对术中术后出血产生不良影响^[20]。因此建议产科工作者，如分娩不可避免，尤其是早产，应尽早停用宫缩抑制剂，以避免或尽量减少不良反应，同时应做好PPH的充分准备，有备选处理方案(如宫腔压迫球囊的使用或经导管动脉栓塞术)并提前告知患者及家属，做好术前准备。

六、提升基层医疗机构的服务水平是降低PPH孕产妇死亡的关键

我国孕前保健及孕期健康教育水平参差不齐，表现为不同地区基层医疗机构服务的重点和措施不同。经济发达地区，医疗机构较多，孕产妇分娩集中在大型三甲医院，而基层助产机构仅担任确定妊娠后建卡以及产后随访的工作；而经济落后地区或高原地区，由于产科工作者极度缺乏以及孕产妇保健意识不强、保健知识匮乏或语言不通等原因，孕产妇的基本保健难以保障，当发生危急重症时抢救和转运已十分困难，故孕产妇死亡率居高不下。因此基层医疗机构产科医务人员能力的提升，是预防产后出血的关键环节。

基层医疗机构孕产妇基数相对较少，对于处理孕期合并症及并发症的经验相对缺乏，一经发现往往病情严重。除平时加强产科基础学习外，还应紧跟前沿技术，对自身知识进行不断更新。对容易导致PPH失代偿的基础急救技能，如正确评估失血量、第三产程缩宫素及其他促进子宫收缩药物的早期使用、产后出血手术技术等应定期进行急救演练培训，加强人员配合，以便急救自如^[21]。各地区，尤其是县及县以下医疗机构，应根据自身情况制定适合本地孕产妇诊治的流程，构建适当的孕产妇和围产儿的监测体系，定期随访相关情况，做到"全盘了解、心中有数"，更好地完成基础的保障工作。各级行政部门应协助医疗机构与对口上级转诊医院建立完善的转诊机制，保障绿色通道的顺利运作，避免孕产妇因转诊延误救治时机。

综上所述，产科工作者应更积极扎根在基层，在细节中防微杜渐，严格落实基础保健工作，在妊娠前和妊娠期间提前做好预防PPH的准备。产后出血预防和管理策略还望在今后工作中不断研究和完善，为孕产妇安全提供保障。

参考文献

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