产后大出血合并肺出血一例并文献复习

叶湘云; 麻希洋; 贺芳

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2025.01.009

中华产科急救电子杂志 >

2025 , Vol. 14 >Issue 01: 46 - 53

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2025.01.009

论著

产后大出血合并肺出血一例并文献复习

叶湘云 ¹^,² ,
麻希洋 ¹ ,
贺芳 ^,¹^,^†

展开

^1.广州医科大学附属第三医院妇产科广东省产科重大疾病重点实验室广东省妇产疾病临床医学研究中心粤港澳母胎医学高校联合实验室，广州 510150
^2.惠州市第一妇幼保健院产科，广东惠州 516000

贺芳，Email：hefangjnu@126.com

He Fang， Email：hefangjnu@126.com<

Copy editor: 郎素慧

收稿日期: 2024-10-12

网络出版日期: 2025-03-14

基金资助

国家重点研发计划（2021YFC2701500）

版权

版权归中华医学会所有。

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。

除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

收起

A case of postpartum hemorrhage complicated with pulmonary hemorrhage and literature review

Xiangyun Ye ¹^,² ,
Xiyang Ma ¹ ,
Fang He ^,¹^,^†

Expand

^1.Department of Obstetrics and Gynecology， The Third Affiliated Hospital， Guangzhou Medical University， Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases，Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology， Guangdong-Hong Kong-Macao Greater Bay Area Higher Education Joint Laboratory of Maternal-Fetal Medicine， Guangzhou 510150， China
^2.Department of Obstetrics， The first Maternal and Child Health Hospital of Huizhou，Huizhou 516000， China

Received date: 2024-10-12

Online published: 2025-03-14

Copyright

No content published by the journals of Chinese Medical Association may be reproduced or abridged without authorization. Please do not use or copy the layout and design of the journals without permission.

All articles published represent the opinions of the authors, and do not reflect the official policy of the Chinese Medical Association or the Editorial Board, unless this is clearly specified.

Fold

摘要

目的

报道1 例产后大出血合并肺出血的产妇，结合文献复习分析其相关临床特点，以提高临床医生对孕产妇肺出血的认识。

方法

回顾性分析广州医科大学附属第三医院收治的1 例产后大出血合并肺出血患者及通过数据库检索与围产期肺出血相关的21 篇个案报道（共22 例）的临床资料。

结果

22 例患者的病因、临床表现及诊治过程不尽相同。 22 例患者中妊娠期发病12 例（54.5%），产褥期发病10 例（45.5%）。病因由免疫因素引起的17 例（77.3%），以系统性红斑狼疮占多数；非免疫因素引起的5 例（22.7%），以凝血功能障碍多见。临床表现以呼吸困难为首发症状者18 例（81.8%），有咯血症状者10 例（45.5%），发热者6 例（27.3%），咳嗽者7 例（31.8%）。治疗上有19 例患者进行激素治疗，9 例进行血浆置换治疗，3 例启用了体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，且结局良好。 22 例患者妊娠结局为孕产妇死亡5 例（22.7%），胎儿丢失3 例（13.6%），继续妊娠2 例（9.2%），其余12 例（54.5%）母婴结局良好。本例及文献检索中的2 例患者为凝血功能障碍相关的肺出血，3 例患者均在产褥期发病，合并有弥散性血管内凝血，临床表现有呼吸困难、血氧饱和度下降及气管内见血性分泌物，在治疗原发疾病基础上，部分采用血浆置换、ECMO 等支持性治疗措施，结局良好。

结论

孕产妇合并肺出血病情危重，致死率高，临床表现不典型，需加强产科医师对此类疾病的学习，提高认识，同时加强多学科间的合作。

关键词： 产后出血; 肺疾病; 出血; 妊娠; 体外膜氧合作用

本文引用格式

叶湘云 , 麻希洋 , 贺芳 . 产后大出血合并肺出血一例并文献复习[J]. 中华产科急救电子杂志, 2025 , 14(01) : 46 -53 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2025.01.009

Abstract

Objective

A case of postpartum hemorrhage complicated with pulmonary hemorrhage was reported. The relevant clinical characteristics were analyzed based on a literature review to improve clinicians′ understanding of maternal pulmonary hemorrhage.

Methods

A patient with postpartum hemorrhage complicated with pulmonary hemorrhage admitted to the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University was retrospectively analyzed and the clinical data of 21 case reports related to perinatal pulmonary hemorrhage were retrieved through the database.

Results

The etiology，clinical manifestations，and diagnosis and treatment process of the 22 patients were different. Among the 22 patients， 12 patients（54.5%） developed during pregnancy， and 10 patients （45.5%） developed during puerperium. 17 cases（77.3%） were caused by immune factors， with systemic lupus erythematosus accounting for the majority.5 cases （22.7%） were caused by non-immune factors， with coagulation dysfunction most common. The first symptom was dyspnea in 18 cases （81.8%）， hemoptysis in 10 cases （45.5%）， fever in 6 cases（27.3%）， and cough in 7 cases （31.8%）.In terms of treatment，19 patients received hormone therapy，9 patients received plasma exchange therapy， and 3 patients received ECMO therapy， with good outcomes.Pregnancy outcomes included maternal death in 5 cases （22.7%）， fetal loss in 3 cases （13.6%），continued pregnancy in 2 cases （9.2%）， and the remaining 12 cases （54.5%） had good maternal and infant outcomes.This case and the 2 cases reported in the literature were pulmonary hemorrhages related to coagulation dysfunction. All three patients developed during the puerperium and had disseminated intravascular coagulation. Clinical manifestations included dyspnea， decreased blood oxygen saturation，and bloody secretions in the trachea. Based on treating the primary disease， some patients received supportive treatment measures such as plasma exchange and ECMO， and the outcome was good.

Conclusions

Pregnant women with pulmonary hemorrhage are in critical condition， with a high mortality rate and atypical clinical manifestations. It is necessary to improve obstetricians′ understanding and learning of this disease， and at the same time strengthen multidisciplinary cooperation.

Key words： Postpartum hemorrhage; Lung diseases; Hemorrhage; Pregnancy; Extracorporeal membrane oxygenation

产后出血易引发失血性休克、凝血功能障碍和多器官功能受损等风险，而产后大出血并发肺出血的情况目前国内外报道较少。弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage， DAH）是一种罕见且随时可能危及生命的临床综合征，是由于肺小动脉、小静脉及毛细血管损伤或炎症导致基底膜破裂，血液进入了肺泡腔引起的一系列临床症状^［1］。病因可分为免疫性因素和非免疫性因素两种。前者以血管炎及系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）多见，后者主要见于凝血功能障碍、感染和心力衰竭^［2］。本研究报道的病例属于非免疫因素中的凝血功能障碍。

资料与方法

本研究报道广州医科大学附属第三医院收治的1 例剖宫产术后大出血合并肺出血患者，结合文献检索的21 例（共22 例）孕产妇肺出血病例，分析其临床资料、辅助检查、诊治过程及妊娠结局。

以英文关键词“diffuse alveolar hemorrhage、postpartum hemorrhage、 pulmonary hemorrhage、pregnancy”及中文关键词“产后出血、肺出血、弥漫性肺泡出血、妊娠”分别在“PubMed”、“中国知网”、“万方数据”检索，检索到相关的病例报道21 篇，其中2 例为凝血功能障碍相关的肺出血。

结果

一、病历资料

患者29 岁，孕1 产1，因“剖宫产术后大出血9 h”于2023年4月12 日19：55 由外院转入广州医科大学附属第三医院。患者孕期在外院定期产检，除地中海贫血基因检测αα/--SEA 外，其余无异常。孕40 ⁺¹周在外院住院待产，查血红蛋白93 g/L，因考虑“妊娠合并巨大儿”放置宫颈球囊促宫颈成熟后行人工破膜引产。孕40 ⁺³周宫口开1 cm，患者拒绝继续阴道试产，因“社会因素”行子宫下段剖宫产术终止妊娠。术中见子宫多发肌瘤，其中子宫后壁近宫底部见一6 cm×4 cm 大小的子宫浆膜下带蒂肌瘤，予剔除；子宫左侧阔韧带见一4 cm×3 cm 大小的血肿、子宫下段左侧肌层一长约4 cm 的撕裂口，予清除血肿、缝合子宫撕裂口、宫腔填塞一块长条纱布并缝合子宫切口。术中出现子宫收缩乏力、凝血功能障碍（凝血酶原时间39 s、活化部分凝血活酶时间＞180 s、凝血酶时间＞240 s、纤维蛋白原＜0.6 g/L）、失血性休克［血压77/40 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），心率112 次/min］，予促宫缩、补液、输血和去甲肾上腺素升压治疗。经处理后腹腔创面仍可见弥漫性渗血，予促宫缩及缝扎止血处理无效。复查血红蛋白71 g/L，血小板29 ×10⁹/L。请我院产科专家上台指导治疗，予输注血小板13 U 及创面缝扎止血处理，出血减少，留置右下腹腔引流管1 条。术中出血共5000 ml，予补液5500 ml，输注红细胞悬液14 U、新鲜冰冻血浆2600 ml、冷沉淀16 U、血小板13 U、纤维蛋白原10 g，自体血回输1130 ml。术中尿量600 ml。因病情危重，外院无重症监护支持，在呼吸机辅助通气下转诊至我院。既往史、个人史及家族史均无特殊。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏91 次/min，呼吸15 次/min，血压156/98 mmHg（去甲肾上腺素维持），体重72 kg，身高162 cm，孕前体重54 kg。贫血面容，麻醉状态，全身皮肤黏膜苍白，心肺未闻及异常。下腹部可见一横形手术切口，术口无渗血，腹腔引流出暗红色血液100 ml。产科检查见宫底脐上2 cm，宫体轮廓清，宫缩好；外阴未见活动性出血。

转院前外院实验室检查：白细胞计数5.5 ×10⁹/L，中性粒细胞百分比91 %，红细胞计数2.78 ×10¹²/L，血红蛋白68 g/L，血小板55 ×10⁹/L；谷丙转氨酶12 U/L，谷草转氨酶31 U/L，肌酐58 μmol/L，乳酸脱氢酶858 U/L；凝血酶原时间15.8 s，活化部分凝血活酶时间47.10 s，D-二聚体＞20 mg/L，纤维蛋白原2.98 g/L；pH 7.35，乳酸3.9 mmol/L，氧分压284.96 mmHg，钾4.8 mmol/L，钠141 mmol/L，钙1.16 mmol/L，剩余碱-3.2 mmol/L。

入院诊断：（1）严重产后出血；（2）失血性休克；（3）弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（4）孕1 产1，孕40 ⁺³ 周，单胎活婴，剖宫产术后；（5）妊娠合并多发性子宫肌瘤（剔除术后）；（6）α 地中海贫血（αα/--SEA）。

诊疗经过：患者在外院行剖宫产手术关腹前创面仍有渗血，转院途中（约18 min）腹腔引流量约100 ml，不排除仍有腹腔内出血可能，经我院多学科会诊后于入院当日在全身麻醉下行双侧子宫动脉+双侧髂内动脉异常分支+右侧卵巢动脉栓塞急诊手术。术后继续经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV 模式（Vt 360 ml f 15 次/min，氧浓度100%），转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）继续治疗。床旁查胸部X 光平片（胸片）示双肺多发渗出，未除外肺水肿、右侧胸腔积液（图1A）。心脏彩色多普勒超声（彩超）示可疑中度肺动脉高压（肺动脉收缩压57 mmHg），左室收缩舒张功能正常。血气分析示pH 7.215，二氧化碳分压50.0 mmHg，氧分压140 mmHg，钾4.6 mmol/L，钠140 mmol/L，氯112 mmol/L，乳酸3.7 mmol/L，剩余碱-7.0。氧合指数140 mmHg；血常规示血红蛋白69.00 g/L、血小板30.00 ×10⁹/L，凝血功能提示凝血酶原时间14 s、凝血酶时间22.4 s。继续气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV 模式（Vt 360 ml f 15 次/min，氧浓度100%）及输血（4月13 ～14 日共输注悬浮红细胞8 U、新鲜冰冻血浆200 ml、浓缩血小板12 U）、利尿（呋塞米）、抗感染（亚胺培南）治疗，入院当天及入院后第1 天总入量5076 ml，总出量4778 ml。剖宫产术后第2 天（14 日）上午在床边经阴道拔除宫腔纱条60 cm，拔出困难（考虑缝线缝住纱条），停止操作；下午16：00 患者突然出现血氧下降，经皮血氧饱和度88%，纤维支气管镜检查示双肺出血，予吸痰等处理后血氧恢复。 NT 端B 型利钠肽前体3750 pg/ml，氧合指数153 mmHg，呼吸科会诊考虑心衰、肺水肿，予去乙酰毛花苷强心、呋塞米利尿等抗心衰治疗。

显示原图|下载原图ZIP|生成PPT

图1 产后大出血合并肺出血患者急诊手术术后1 ～10 d 胸片变化 A：术后第1 天，双肺多发渗出，未除外肺水肿，右侧胸腔积液；B：术后第3 天，双肺多发渗出，左肺较前病变进展，右肺病变吸收好转，右侧少量胸腔积液；C：术后第4 天，双肺多发渗出（右下肺明显），较前进展，右侧胸腔积液伴右下肺含气不全；D：术后第10 天：双肺渗出较前吸收减少

患者反复发热，药学部会诊后改用亚胺培南联合替考拉宁抗感染。术后第3 天（15 日）复查胸片双肺多发渗出，左肺较前病变进展，右肺病变吸收好转，右侧少量胸腔积液（图1B）；血红蛋白和血小板继续下降（血红蛋白69 g/L、血小板13.00 ×10⁹/L），予输血（4月15 日输悬浮红细胞4 U、血小板1 U）及利尿治疗。术后第4 天（16 日）02：30 患者经皮血氧饱和度进行性下降（60% ～80%）、心率增快（152 次/min），血气分析提示氧分压28 mmHg，吸入氧浓度百分比100%，氧合指数28 mmHg，乳酸1.94 mmol/L（图2）。经气管插管吸出大量血性痰，复查胸片提示双肺多发渗出，较前进展（图1C）。多学科会诊后予纤维支气管镜下冰盐水+去甲肾上腺素止血治疗，患者经皮血氧饱和度有所回升。当天持续心电检测提示频发恶性心律失常，血氧不能维持（56% ～82%），酸碱度7.482，二氧化碳分压28.40 mmHg，氧分压51.00 mmHg，钾3.60 mmol/L，钠144.0 mmol/L，离子钙1.07 mmol/L，剩余碱-2 mmol/L，乳酸1.74 mmol/L。考虑患者随时可能呼吸心跳骤停，请呼吸科会诊后予体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，模式为V-V，泵速为2000 ～2400 转/min，血流速度2.8 ～3.2 L/min。复查血红蛋白及血小板继续下降（血红蛋白56 g/L、血小板11.00 ×10⁹/L），继续予输血（16 ～17 日输洗涤红细胞共4 U）治疗。术后第5 天（17 日）复查血常规及血小板上升不明显（血红蛋白64 g/L，血小板15.00 ×10⁹/L），纤维蛋白原下降（0.9 g/L），肌酐升高（248 μmol/L），多学科及院外专家会诊后，予大剂量丙种球蛋白［400 ml（1 次/d） ×1 d］和甲强龙［80 mg（1 次/d） ×11 d］冲击治疗，输血（4月18 日～19 日输悬浮红细胞4 U、血小板1 U、纤维蛋白原9 g）及血浆置换（3000 ml 血浆×4 d）治疗，患者血红蛋白及血小板逐渐回升。期间免疫相关检查均未见异常。术后第7 天（19 日）在全身麻醉下行超声引导下宫腔纱条取出术，取出纱条约120 cm，仍有4 ～12 cm 残留。继续抗感染（美罗培南+ 替考拉宁）、输血（4月20 日～24 日输悬浮红细胞7.5 U、新鲜冰冻血浆200 ml）、利尿等治疗。术后第10 天（22 日）复查胸片提示双肺渗出较前减少（图1D），纤维支气管镜检查未见活动性出血，氧合指数可，逐渐下调参数后于术后第12 天（24 日）结束ECMO 治疗，ECMO 治疗共8 d。停用ECMO 第2 天，彩超提示双小腿肌间静脉血栓形成（不完全型），予依诺肝素6000 U（1 次/12 h）治疗。产妇神志转清，有排痰反射，术后第13 天（25 日）拔除气管插管。产妇病情趋于平稳，各项指标明显好转，于术后第29 天出院，改用利伐沙班20 mg 1 次/d 治疗。出院诊断：（1）严重产后出血；（2）失血性休克；（3） DIC；（4）肺出血；（5）妊娠合并多发性子宫肌瘤（剔除术后）；（6）双下肢静脉血栓（不完全型）；（7）产褥期重度贫血；（8）孕1 产1，孕40 ⁺³ 周单胎活婴，剖宫产；（9）地中海贫血（αα/--SEA）。随访至出院后2 个月，复查双下肢彩超提示血流通畅，患者宫腔残留纱块在产后第49 天自行经阴道排出。

显示原图|下载原图ZIP|生成PPT

图2 产后大出血合并肺出血患者急诊手术至术后13 d 治疗情况及血气分析结果变化

注：ECMO：（extracorporeal membrane oxygenation）体外膜肺氧合

患者入院后输注的血制品包括红细胞悬液31.5 U（其中洗涤红细胞15.5 U）、血浆400 ml、血小板14 U、人纤维蛋白原9 g、人血白蛋白170 g、人免疫球蛋白80 g。

二、22 例患者资料分析

1. 一般资料：本例及文献检索的21 例围产期大出血合并肺出血患者共22 例，年龄19 ～40 岁，妊娠期发病12 例（54.5%），产褥期发病10 例（45.5%），2 例在孕早期发病，经治疗后继续妊娠，未记录后续分娩情况。剖宫产分娩10 例（45.5%），阴道分娩7 例（31.8%），人工流产3 例（13.6%）。

2. 病因：22 例孕产妇中免疫因素引起肺出血的17 例（77.3%），其中SLE 10 例，肺出血-肾炎综合征4 例，特发性肺含铁血黄素沉着症3 例；非免疫因素引起肺出血5 例（22.7%），其中凝血功能障碍3 例，药物性因素1 例，恶性肿瘤1 例。

3. 诊断及治疗：22 例患者临床表现不尽相同，以呼吸困难为首发症状者18 例（81.8%），有咯血症状者10 例（45.5%），发热6 例（27.3%），咳嗽7 例（31.8%）。实验室检查提示有不同程度贫血者19 例，1 例病情进展迅速导致死亡，未复查相关指标，2 例未记录血红蛋白情况。 22 例患者胸片或CT提示双肺弥漫性浸润影。 12 例行纤维支气管镜检查，提示双肺出血或肺泡灌洗液见含铁血黄素细胞。治疗上有19 例患者进行糖皮质激素治疗，17 例是免疫因素患者，非免疫因素中的本例早期怀疑合并免疫性疾病经验性给予甲强龙冲击治疗，1 例药物性（丙基硫氧嘧啶）因素考虑是抗神经细胞胞浆抗体阳性小血管炎的潜在病因，治疗上采用了糖皮质激素治疗；9 例进行血浆置换治疗；3 例启用了ECMO 治疗，且结局良好。

4. 母婴结局：22 例患者中出现孕产妇死亡5 例（22.7%），免疫因素4 例（SLE 2 例，特发性肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征各1 例），非免疫因素1 例（绒毛膜癌）；胎儿丢失3 例（13.6%），均是在孕中期因母体病情危重行人工流产终止妊娠；2 例继续妊娠，未记录分娩结局，其余12 例母婴结局良好。

本例及文献报道的2 例患者均为凝血功能障碍相关的肺出血，分别以病例A^［3］、B^［4］表示，其临床特征、辅助检查及诊疗过程相似，且母婴结局良好。见表1。

表1 3 例凝血功能障碍相关肺出血患者的临床特征、辅助检查、诊疗过程及妊娠结局

病例	年龄（岁）	发病时间	首发症状	妊娠合并症及并发症	实验室检查	影像学检查	纤维支气管镜检查	治疗	妊娠结局
A	19	剖宫产术当天	憋气、呼吸急促	AFLP、DIC	血红蛋白60 g/ L，免疫指标阴性	CT：双肺大部实变，内见支气管充气征	双肺各支气管管壁充血、水肿及弥漫性血性渗出液	输血纠正DIC、血浆置换、ECMO	母婴良好
B	40	顺产后当天	胸闷、刺激性咳嗽、烦躁不安	APL、产后出血、失血性休克、DIC	血红蛋白62 g/ L，血小板计数20 ×10⁹ / L，免疫指标阴性	CT：双肺上叶异常密度影，考虑肺出血	未做	输血纠正DIC	母婴良好
本例	29	剖宫产术后第2 天	气管内血性分泌物	产后出血、失血性休克、DIC	血红蛋白69 g/ L，血小板13. 00 ×10⁹ / L，免疫指标阴性	胸片：双肺多发渗出	主气道淡红色水样血性痰，主支气管充血红肿，局部粘膜有破损	输血纠正DIC、血浆置换、ECMO	母婴良好

注：AFLP：（acute fatty liverof pregnancy）妊娠期急性脂肪肝；DIC：（disseminated intravascular coagulation）弥散性血管内凝血；APL：（acute promyelocytic leukemia）急性早幼粒细胞白血病；ECMO：（extracorporeal membrane oxygenation）体外膜肺氧合

讨论

一、产后出血、DIC 和DAH

产后出血可导致孕产妇发生失血性休克、凝血功能障碍、多器官功能受损甚至死亡^［5］。围产期出现肺出血的病例在国内外报道很少，而产后大出血并发肺出血更是罕见。本研究报道的1 例产后大出血合并肺出血、DIC 的患者，在救治过程中反复出现低氧血症、肺水肿、肺出血，并伴急性心功能及肾功能损伤，经过多学科管理，予血浆置换及ECMO治疗后救治成功。

产后出血是目前全世界孕产妇死亡的首要原因，占发达国家孕产妇死亡的8%，占发展中国家孕产妇死亡的20% ^［6］。严重的产后出血导致大量细胞因子释放及血管内皮损伤，引发凝血级联反应而导致DIC^［7］。产科DIC 发生率为0.03% ～0.35% ^［8］，约29%由严重产后出血引起^［9］。产后出血起病急骤、变化迅速，极易引起严重休克及多器官功能衰竭。因此，在治疗产后出血病因的同时，需重点关注呼吸、循环等各系统功能变化。

剖宫产术后出血是产后出血的重要原因之一。剖宫产术后早期出血指从手术开始至胎儿娩出后24 h 内总失血量≥1000 ml^［10］。其原因包括（1）子宫收缩乏力，如产程时间长、合并子宫肌瘤、前置胎盘等；（2）手术操作因素，如子宫切口撕裂致血肿形成、不恰当剔除子宫肌瘤等；（3）凝血功能障碍，如妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎、胎盘早剥等^［11］。剖宫产术后出血重在预防，除术前对高危因素进行评估及纠正，产前及全孕期的评估和纠正同样重要。本例患者合并多发性子宫肌瘤，术中发现子宫下段撕裂及阔韧带血肿形成。术中子宫下段切口撕裂可导致子宫动脉及相关分支破裂出血，严重可致阔韧带血肿及腹膜后血肿。故术前应充分评估子宫切口位置、大小及胎头情况，做好应对策略。

妊娠合并子宫肌瘤的发生率约1.6% ～10.7% ^［12］，因存在严重产后出血及子宫切除的风险，剖宫产术中是否剔除子宫肌瘤目前尚无统一标准。但对于合并多发肌瘤、肌壁间肌瘤、宫角和宫底肌瘤的孕妇，应尽量避免在剖宫产术中剔除^［13］。

对于合并多种产后出血高危因素的孕妇，剖宫产术前要充分告知其风险，并制定详细的手术方案及产后出血应对措施。除了促宫缩药物的使用，手术医师应熟练掌握子宫血管结扎术、子宫压迫缝合术、宫腔填塞术等手术操作，减少严重产后出血及相关并发症的发生。

严重产后出血易导致失血性休克、凝血功能障碍和多器官功能受损等风险。肺脏是失血性休克过程中最易受损的器官之一，其病理变化为急性炎症导致的呼吸膜损伤，表现为肺血管内皮细胞损伤、微血栓形成及毛细血管通透性增加。休克发展过程中，交感-肾上腺髓质系统的兴奋及其他缩血管物质的作用使肺血管阻力升高^［14］。本例患者剖宫产术后发生产后大出血、失血性休克、DIC，由外院转入，术后第4 天在呼吸机辅助通气下持续性低氧血症（经皮血氧饱和度60% ～80%），经纤维支气管镜检查发现双肺弥漫性出血，考虑诊断DAH。经ECMO 及血浆置换救治成功后于术后第29 天好转出院。

二、DAH 的病因、诊断、鉴别诊断和治疗

1. DAH 的病因：DAH 是一种罕见的临床综合征，进展迅速，死亡率高。组织病理学分类有肺毛细血管炎、弥漫性肺泡损伤及温和性肺出血（包括出血性疾病、凝血功能障碍）^［15,16］。病因有免疫性和非免疫性因素。免疫因素包括自身免疫性疾病或引起免疫功能异常的疾病，临床上以肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎和SLE 最常见；非免疫因素包括感染、药物、凝血功能异常等因素，其中凝血功能障碍和感染最常见^［2］。本研究的22 例病例中免疫因素有17 例（77.3%），多见于SLE（10 例）患者；非免疫因素5 例（22.7%），以凝血功能障碍（3 例）多见，与文献报道的基本相符。而本例及A、B 患者均考虑是DIC 引起的肺出血。本例患者和病例B 发生产后大出血后引发DIC，病例A 是妊娠期急性脂肪肝引起的DIC，均属于非免疫因素中的凝血功能障碍引起。 DAH 患者死亡率高达37.5%，而非免疫原因引起DAH 患者的死亡率较免疫因素高45.8% ^［2］。本研究结果显示孕产妇DAH 患者死亡率22.7%。与既往研究不同的是以免疫因素多见，占80%。可能原因是非免疫因素引起的孕产妇DAH 病例数较少。

2. DAH 的诊断标准：DAH 临床诊断无特异性，症状有咳嗽、咯血、发热和呼吸困难，但1/3 的患者起病时可能不出现咯血。本研究的22 例患者中以呼吸困难为首发症状者18 例，占81.8%。咯血、咳嗽、发热者研究中均有体现，但无特异性。实验室检查往往无特异性变化，可表现为血红蛋白下降，白细胞升高，而血小板变化可升高或降低。影像学检查中胸片和胸部CT 有助于肺出血的评估。胸片可表现为弥漫性双侧肺泡浸润，与感染性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等疾病的X 线表现相似，胸部CT则可确定肺部疾病的部位和范围^［17,18］。支气管肺泡灌洗对诊断肺出血意义重大，如灌洗液血性程度越来越重，则可确诊肺出血。本研究中86%的患者出现不同程度贫血，所有患者影像学检查提示有弥漫性双侧肺泡浸润，约1/2 患者纤维支气管镜检提示有肺部出血。本例患者入院后有发热、反复低氧血症，因行气管插管通气，无咯血表现。在没有明显腹腔内活动性出血的情况下血红蛋白及血小板仍进行性下降，胸片提示双肺弥漫性浸润，纤维支气管镜检查可见双肺弥漫出血，与DAH 临床表现相符。而病例A、B 在临床表现上也出现呼吸困难和低氧血症，伴不同程度贫血，影像学检查提示双肺弥漫性浸润影。病例A 纤维支气管镜提示双肺弥漫性血性渗出，支持DAH 诊断。而病例B 考虑合并急性早幼粒细胞白血病，容易发生出血而导致患者死亡，故避免有创性操作。

3. DAH 的鉴别诊断：DAH 需要与肺炎、输血相关急性肺损伤和肺水肿等多种疾病相鉴别。本例患者曾考虑心衰、肺水肿，予抗心衰治疗无效，行纤维支气管镜检查见双肺出血，暂不考虑肺部炎症及心源性肺水肿。而该患者在治疗过程中输注了大量血制品，肺出血可能与输血相关。输血相关急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）是严重且致命的输血相关并发症，发生率约0.04% ～0.10%^［19］，死亡率高达6% ～12% ^［20］。 TRALI 是一种临床诊断，为患者在输注血液制品期间或之后的6 h 内新发ARDS，并经低氧血症和胸部影像异常证实，影像学检查提示双肺浸润^［21］。 2004年加拿大共识指出，即使符合上述标准，有其他ARDS 危险因素和发病存在明确的时间关系时也不能正式诊断为TRALI^［22］。本例患者肺出血出现在输血后48 h，与TRALI 定义不相符。且是在产后大出血发生DIC 后出现肺出血，临床表现与DAH 更相符。

4. DAH 的治疗：DAH 危及生命，死亡率高，一经发现需立即开始治疗。病因未明时经验性对症支持治疗、广谱抗生素及糖皮质激素治疗，有可能挽救患者生命。病因明确后立即针对病因治疗。糖皮质激素是免疫介导的DAH 治疗的基石，本研究22 例患者有19 例使用了激素联合其他治疗方式。非免疫性DAH 则根据潜在的病因进行治疗，如停止相关药物或暴露因素、感染控制和治疗以及纠正凝血功能障碍。有研究指出，血浆置换有助于改善DAH 患者病情^［23］。由于ECMO 治疗过程中需使用抗凝治疗，故肺出血被认为是禁忌证之一。但多项研究发现，ECMO 技术可缓解肺出血患者呼吸衰竭病情进展，可作为治疗原发疾病的桥梁^［24,25］，给疾病争取更多的治疗时间。本例患者是DIC 导致的DAH，首先要纠正DIC，可能需输注含血小板在内的血制品及血浆置换等治疗。本例患者在剖宫产术后第5 天血肌酐升高达248 μmol/L，予大剂量丙种球蛋白、甲强龙冲击及血浆置换治疗，DIC 得到纠正，肾功能损伤及肺出血症状逐渐好转。病例A 与本例患者一样，在纠正DIC 同时使用了血浆置换治疗，病例B 在纠正DIC 和治疗原发疾病后病情得到好转。除了针对DAH 病因治疗，支持治疗也起到非常重要的作用，本例患者使用了ECMO 维持呼吸和循环功能。 ECMO 是危重孕产妇在常规呼吸和循环支持下仍无效的一种抢救措施，能够提供数日至数周的有效心肺功能的治疗^［26］，有助于有效降低孕产妇死亡率。但可能出现感染、出血、血栓栓塞等严重并发症。本例患者发生DAH，继而引起ARDS，在常规呼吸机辅助通气下仍出现呼吸衰竭，伴心律失常，有ECMO 使用指征，于剖宫产术后第4 天开始了8 d 的ECMO 治疗，在撤除ECMO 后发生双小腿肌间静脉血栓形成（不完全型），予抗凝治疗至出院后2 个月。而病例B 启用了6 d 的ECMO治疗，给疾病争取了更多的治疗时间。

综上所述，产后出血是产科永恒的话题，严重产后出血导致的孕产妇死亡仍然是我国孕产妇死亡的首要原因，应注意产后出血并发症的早期识别与治疗，特别是出现凝血功能障碍且合并肺出血的患者。本病例是剖宫产术后发生失血性休克以及DIC，救治过程中发生肺出血，转诊至有救治能力的危重孕产妇救治中心，通过ECMO 技术及血浆置换成功挽救了患者的生命。随访至今，患者预后良好。但抢救长达29 d，值得深思。 DAH 临床上少见，进展迅速，病死率高，围产期发生DAH 更是罕见，早期诊断和治疗是改善预后的关键，同时需加强多学科间的合作。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

［1］	张钰珊，赵子文，梁志科，等. 弥漫性肺泡出血的诊断和治疗［J］. 实用医学杂志，2016，32（19）：3200-3204.

［2］	Bhushan A， Choi D， Maresh G， et al. Risk factors and outcomes of immune and non-immune causes of diffuse alveolar hemorrhage：a tertiary-care academic single-center experience［J］. Rheumatol Int，2022，42（3）：485-492.

［3］	肖钰鑫，刘晓琳，陈月芬，等. ECMO 治疗妊娠期急性脂肪肝并发肺出血1 例［J］. 中华妇产科杂志，2022，57（12）：946-948.

［4］	蔡永刚，赵强，杨柯，等. 妊娠晚期合并急性早幼粒细胞白血病产后肺出血1 例［J］. 中华全科医师杂志，2024，23（2）：168-170.

［5］	蔡雁，王晓莹. 难治性产后出血治疗方法选择和转诊策略［J/CD］. 中华产科急救电子杂志，2020，9（1）：20-24.

［6］	Say L， Chou D， Gemmill A， et al. Global causes of maternal death： a WHO systematic analysis［J］. Lancet Glob Health，2014，2（6）：e323-333.

［7］	龚晓莹，臧彬. 产科相关弥散性血管内凝血如何诊断和处理［J］. 中国实用内科杂志，2021，41（6）：475-479.

［8］	Rabinovich A， Abdul-Kadir R， Thachil J， et al. DIC in obstetrics： diagnostic score， highlights in management， and international registry-communication from the DIC and Women′s Health SSCs of the International Society of Thrombosis and Haemostasis［J］. J Thromb Haemost，2019，17（9）：1562-1566.

［9］	Collins P， Abdul-Kadir R， Thachil J， et al. Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage： guidance from the SSC of the ISTH［J］. J Thromb Haemost，2016，14（1）：205-210.

［10］	刘兴会，徐先明，段涛，等. 实用产科手术学［M］. 2 版. 北京：人民卫生出版社，2020：209-210.

［11］	王志坚，沈歆旸. 剖宫产术后产后出血的原因及对策［J/CD］. 中华产科急救电子杂志，2019，8（4）：197-201.

［12］	王红梅，代荫梅. 子宫肌瘤对妊娠并发症的影响［J］. 中国妇产科临床杂志，2016，17（1）：86-89.

［13］	王红梅，代荫梅. 剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的安全性研究进展［J］. 中华妇产科杂志，2022，57（2）：148-151.

［14］	金惠铭王建枝. 病理生理学［M］. 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：169.

［15］	Reisman S， Chung M， Bernheim A. A review of clinical and imaging features of diffuse pulmonary hemorrhage［J］. AJR Am J Roentgenol，2021，216（6）：1500-1509.

［16］	Bast A， Drent M. The role of vitamin K in the etiology of diffuse alveolar hemorrhage［J］. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，2019，36（3）：251-252.

［17］	Meyer KC， Raghu G， Baughman RP， et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline： the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease［J］. Am J Respir Crit Care Med，2012，185（9）：1004-1014.

［18］	Lara AR， Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage［J］. Chest，2010，137（5）：1164-1171.

［19］	Rana R， Fernández-Pérez ER， Khan SA， et al. Transfusionrelated acute lung injury and pulmonary edema in critically ill patients： a retrospective study［J］. Transfusion，2006，46（9）：1478-1483.

［20］	Bayat B， Sachs UJ. Transfusion-related acute lung injury： an overview［J］. Curr Pharm Des，2012，18（22）：3236-3240.

［21］	Kuldanek SA， Kelher M， Silliman CC. Risk factors， management and prevention of transfusion-related acute lung injury： a comprehensive update［J］. Expert Rev Hematol，2019，12（9）：773-785.

［22］	Kleinman S， Caulfield T， Chan P， et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury：statement of a consensus panel［J］. Transfusion，2004，44（12）：1774-1789.

［23］	Haupt ME， Pires-Ervoes J， Brannen ML， et al. Successful use of plasmapheresis for granulomatosis with polyangiitis presenting as diffuse alveolar hemorrhage［J］. Pediatr Pulmonol，2013，48（6）：614-616.

［24］	Balke L， Both M， Arlt A， et al. Severe adult respiratory distress syndrome from Goodpasture syndrome.Survival using extracorporeal membrane oxygenation［J］. Am J Respir Crit Care Med，2015，191（2）：228-229.

［25］	Dalabih A， Pietsch J， Jabs K， et al. Extracorporeal membrane oxygenation as a platform for recovery：a case report of a child with pulmonary hemorrhage， refractory hypoxemic respiratory failure，and new onset goodpasture syndrome［J］. J Extra Corpor Technol，2012，44（2）：75-77.

［26］	王晓娜，白桂芹. 体外膜肺氧合技术在重症孕产妇救治中的应用［J/OL］. 中华产科急救电子杂志，2022，11（2）：81-87.

Options

文章导航

模态框（Modal）标题

摘要