妊娠合并自发性脾破裂临床研究

孙柏平; 徐心; 徐泉; 贺译平; 张娟娟; 董晋

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2025.02.007

中华产科急救电子杂志 >

2025 , Vol. 14 >Issue 02: 102 - 105

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2025.02.007

论著

妊娠合并自发性脾破裂临床研究

孙柏平 ¹ ,
徐心 ¹ ,
徐泉 ¹ ,
贺译平 ² ,
张娟娟 ² ,
董晋 ^,²^,^†

展开

^1.710061 西安，西北妇女儿童医院普外科
^2.710061 西安，西北妇女儿童医院产科

董晋，Email：ssszcy@126.com

Dong Jin，Email：ssszcy@126.com

Copy editor: 黄琰 , 郎素慧

收稿日期: 2024-04-25

网络出版日期: 2025-06-20

基金资助

陕西省卫生健康委科研基金项目（2022A023）

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收起

Clinical study on spontaneous splenic rupture during pregnancy

Baiping Sun ¹ ,
Xin Xu ¹ ,
Quan Xu ¹ ,
Yiping He ² ,
Juanjuan Zhang ² ,
Jin Dong ^,²^,^†

Expand

^1.Department of General Surgery，NorthWest Women's and Children's Hospital，Xi'an 710061，China
^2.Department of Obstetrics，NorthWest Women's and Children's Hospital，Xi'an 710061，China

Received date: 2024-04-25

Online published: 2025-06-20

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Fold

摘要

目的

分析妊娠合并自发性脾破裂患者的临床表现、诊治过程、母儿预后，探讨治疗经验。

方法

回顾性分析2018年1月至2023年12月在我院常规产前检查的5例妊娠合并自发性脾破裂患者的临床资料，对患者的年龄、脾破裂发生时孕周、胎产次、既往病史、妊娠合并症、既往分娩方式、有无基础疾病、临床表现、辅助检查结果、治疗过程和预后等临床特点进行分析。

结果

脾破裂均发生于妊娠中、晚期，以突发腹痛为主要症状，很快出现不同程度的休克。5例患者均急诊行脾切除治疗，术后恢复良好。脾切除同时行剖宫产4例，其中1例胎儿宫内死亡；单纯行脾切除1例，胎儿妊娠足月后剖宫产娩出。

结论

妊娠合并自发性脾破裂容易误诊，有腹腔手术史的妊娠中、晚期孕妇，因急腹症就诊者需考虑自发性脾破裂的可能。及时抗休克治疗的同时，剖腹探查并切除脾脏，可避免母儿不良预后的发生。

关键词： 妊娠; 脾; 破裂，自发性; 诊断; 治疗学

本文引用格式

孙柏平 , 徐心 , 徐泉 , 贺译平 , 张娟娟 , 董晋 . 妊娠合并自发性脾破裂临床研究[J]. 中华产科急救电子杂志, 2025 , 14(02) : 102 -105 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2025.02.007

Abstract

Objective

To analyze the clinical manifestations，diagnosis and treatment process，maternal and fetal prognosis of spontaneous splenic rupture in pregnancy，and to summarize treatment experience.

Methods

A retrospective analysis was conducted on 5 pregnant patients with spontaneous splenic rupture who were registered and underwent routine prenatal examinations in our hospital from January 2018 to December 2023.Clinical parameters recorded and analyzed included：maternal age，gestational age at the time of splenic rupture，parity，medical history，pregnancy complications，previous delivery mode，presence of underlying diseases，clinical manifestations and auxiliary examination results，treatment process，and prognosis，respectively.

Results

Splenic rupture occurs in the second and third trimester of pregnancy，with sudden abdominal pain as the main symptom，and soon leading to varying degrees of shock.All 5 patients underwent emergency splenectomy and recovered well after surgery.Four cases underwent splenectomy and cesarean section simultaneously，of which one fetus died in the uterus.One case underwent simple splenectomy，and the fetus was delivered by cesarean section after full term pregnancy.

Conclusions

Spontaneous splenic rupture of pregnancy is prone to misdiagnosis.Pregnant women with a history of abdominal surgery in the second and third trimester of pregnancy exhibiting acute abdomen are demanded to consider the possibility of spontaneous splenic rupture.Treating shock promptly while exploring laparotomy urgently and splenectomy are performed to avoid maternal and fetal adverse prognosis.

Key words： Pregnancy; Spleen; Rupture,spontaneous; Diagnosis; Therapeutics

妊娠合并自发性脾破裂是临床较罕见的急腹症，好发于妊娠中、晚期，发病突然，早期难以准确诊断，往往需要术中探查才能确诊，如处理不当，可引起孕妇失血性休克、早产、流产甚至胎儿死亡等严重后果^［1,2,3］。因发病罕见，国内外文献绝大多数以个案的形式报道其诊疗过程，提供的诊治参考意义有限^{［2,3,4,5,6］}。我院作为区域内最大一所妇女儿童医院，平均每年有约2.5万余例次的分娩，自2018年1月至今，共收治5例妊娠中晚期合并自发性脾破裂患者。现对患者的临床资料进行分析，并总结其诊疗经验，以期对妊娠合并自发性脾破裂患者的诊治提供更多临床依据。

资料与方法

一、资料来源

选取2018年1月至2023年12月在我院建档并常规产前检查的5例妊娠合并自发性脾破裂患者的临床资料。依据患者的发病时间，将其分别标为例1～例5。

二、方法

1.研究方法：采用回顾性研究方法对5例妊娠合并自发性脾破裂患者的年龄、脾破裂发生时孕周、胎产次、既往病史、妊娠合并症、既往分娩方式、有无基础疾病、临床表现、辅助检查结果、初步诊断和治疗过程以及预后等临床资料进行分析。

2.诊断标准：目前对于妊娠合并自发性脾破裂的诊断尚缺乏统一的国际或国内标准，本研究依据2014年施普林格出版集团出版的由Augustin G编撰的专著《Acute Abdomen During Pregnancy》^［1］中所定义的标准作为妊娠合并自发性脾破裂的诊断依据：（1）脾脏无自身疾病，如脾囊肿、脾血管瘤、脾脏异位妊娠及各种病原体引起的炎症等；（2）无引起脾脏增大的自身因素，如血小板异常、肝硬化、各种原因的血液病、结缔组织病等；（3）无外伤病史；（4）大体和镜下观察脾脏血管、包膜、实质正常。

结果

5例患者中，4例脾破裂发生于孕晚期，1例发生于孕中期接近晚期（27⁺⁵周）；年龄分别为30、31、32、34、40岁；流产史3例，腹腔镜卵巢囊肿剥除术1例，剖宫产史2例，无妇科手术史1例；破裂发生孕周＜28周1例，28～33周2例，＞34周2例。例1合并妊娠期糖尿病，例5合并甲状腺功能低下和凝血异常。患者主要症状均为突发腹痛。例1、2、4为进食晚饭后不久出现腹痛，例3为凌晨出现腹痛，例5为腹泻后出现呕吐、腹痛。例1最初为左肋下疼痛，例2以下腹部疼痛为主，例4以右下腹疼痛为主。除例3外，其余4例就诊时即出现贫血、继而休克的表现。血红蛋白降低3例（例2、4、5），超声检查提示脾脏破裂可能2例（例4、5）。患者均行脾脏切除术，术后恢复平稳，无严重并发症，无医疗纠纷。住院时间6～11 d。例2患者因需康复治疗，转院进一步治疗。例5合并下肢静脉血栓形成，口服药物治疗。例2患者因失血过多，胎儿宫内死亡；其余胎儿均存活，其中早产儿2例，均无并发症发生。5例患者的临床情况和围产儿结局见表1。

表1 5例妊娠合并自发性脾破裂患者临床情况及围产儿结局

病例	孕次/产次（次）	脾破裂时间（孕周）	妇科手术史	临床表现	手术切口	脾破裂位置	出血量（ml）	围产儿结局
1	1/0	34⁺²	无	晚饭后突发左肋下疼痛5h	下腹横切口+左肋缘下	近脾门处10cm裂口	3000	早产
2	4/1	28⁺⁴	剖宫产1次，人工流产2次	晚饭2h、小便1h后突发下腹痛，伴心慌、头晕1h	纵行切口+左肋缘下	脾蒂内血管破裂	15000	死胎
3	2/0	38	稽留流产，药物流产+清宫	不规律腹痛7h	纵行切口	脾中下极近脾门处2cm×1.5cm裂开	4000	活产
4	5/2	27⁺⁵	人工流产2次，剖宫产2次	晚饭后突发右腹痛6h，有低热	右下腹+左肋缘下	脾门1.5cm皱褶内1.0cm长裂口	3000	活产^a
5	1/0	31⁺¹	腹腔镜卵巢囊肿剥除术	腹泻1d，腹痛伴恶心、呕吐8h	下腹横切口+左肋缘下	脾脏下极脾肾韧带部位撕裂，2.5cm×2cm	2000	早产

注：a患者脾切除术后继续妊娠至37周足月后剖宫产娩出

5例患者均大量静脉输注红细胞及血浆以抢救休克，其中出血量大的例2和例4均予静脉输注纤维蛋白原和凝血酶原复合物。

讨论

一、发病原因

妊娠合并自发性脾破裂较为少见，国内外文献绝大多数以个案的形式报道诊疗过程，对于病因的研究大多属于推理。本研究中5例患者，根据产前检查、病史、病理检查等，符合正常脾脏自发性脾破裂诊断标准。术中见脾脏破裂，其中4例为脾门处裂开，1例为脾肾系膜处组织撕裂，与文献报道类似，考虑其机制为妊娠中晚期匀速增大的子宫向腹腔延伸，腹腔容积相对缩小，在进食、弯腰、排便等腹肌收缩时，特别是有腹腔手术史的孕妇腹壁延展性相对较低，因脾脏解剖结构的不规则性，受到挤压时不同部位受力不均，而脾门部组织、脾肾系膜相对固定，容易在突然增加的巨大张力下发生破裂［1-3，7］。

二、临床表现

脾破裂典型症状为腹痛，始于左上腹或由上腹部逐渐扩散至全腹，仍以左上腹明显；存在或出现Kehr's征，即脾脏破裂后脾周积血刺激左侧膈肌而出现左上腹疼痛伴左肩放射性疼痛^［1,3,7］。本研究中病例仅有腹痛，无Kehr's征表现。除腹痛外，本研究5例患者手术前均出现不同程度的休克，出血量为2 000～15 000 ml，均需大量且快速的输血、输液等抗休克治疗。

三、辅助检查及诊断

应激反应、血液吸收等因素引起的炎症反应，甚至发热，患者白细胞计数及中性粒细胞比例会升高，往往被误诊为炎症性腹痛或腹腔积液^［8,9］，如例4和例5。但血常规提示血红蛋白降低，本资料例2患者术前最低血红蛋白55 g/L，与一般急性炎症不同，诊断时需要注意。由于X光射线、CT等对胎儿潜在的辐射影响，家属比较抵触进行此类辅助检查，因而超声检查的准确性尤为重要。但急诊值班超声医生的水平、检查的时间紧迫性、病变的罕见性、妊娠急腹症的复杂性、孕期腹腔器官解剖结构的变化等因素均可能影响诊断的准确性，此时，产科及普外科医生的经验尤为重要^［8,9,10］。本研究5例患者在急诊就诊时行超声检查均未发现直接的脾破裂征象，主要表现为脾脏周围、肝脏周围及左下腹部大量积液。小而缓慢的出血因凝血作用，使积液表现为黏稠、纤维条索改变，常被误诊为炎症性改变，本研究例4患者术前被误诊为阑尾炎。住院后再次复查超声，请经验丰富的高年资医生检查，发现脾破裂可能2例。因此，对此类患者建议适时复查超声和血常规，并及时行腹腔诊断性穿刺，在抗休克治疗的同时行紧急剖腹探查。

四、手术切口选择

手术切口的选择非常重要，合适的切口选择，不仅方便手术探查，还可能提高胎儿存活几率。有专家建议采用纵切口方便探查，但也有专家认为纵切口较长，术后容易发生脂肪液化、切口不易愈合等并发症，中远期可能有形成切口疝及影响美观等问题^{［3,11,12,13］}。本研究5例患者中有3例未选择纵行切口探查，母胎预后均良好。例2患者首先采用纵切口探查，因其腹壁脂肪丰富、子宫增大腹腔空间太小，后追加左肋缘下切口才完成脾脏探查和切除，胎儿宫内死亡。例4患者因误诊为阑尾炎而首先选择麦氏切口，术中床旁超声高度怀疑脾脏破裂，遂再次改左肋缘下切口，同时术中全程监测胎心正常，仅切除脾脏而未实施剖宫产，待胎儿足月后剖宫产娩出。因而，对于妊娠晚期病例，特别是高度怀疑脾脏破裂的患者，是否可以先采用下腹部横切口探查子宫、娩出胎儿，排除子宫因素后再行左肋缘下切口探查和处理脾脏值得进一步探讨。

五、脾脏的处理

脾脏为重要的免疫、造血器官，目前对于妊娠合并自发性脾破裂的处理仍存在争议，有专家认为应尽可能保留脾脏及其功能，但因破裂多发生在脾门处，而脾脏位置深，修补难度极大，同时脾脏水肿后脆性明显增加，修补后易再次撕脱，更多专家建议最好行脾脏切除术^{［1,2,3,4,6,12,13］}。本研究例1～例4患者破裂位于脾门处，难以修补，例5尝试电凝止血效果不佳，遂决定行脾脏切除术。本研究认为保脾手术一定要综合考虑，通过尽早准确诊断、及时抗休克等治疗，如患者全身状态允许、脾脏解剖结构合适，方可选择保脾手术。

综上所述，有腹腔手术史的妊娠中晚期孕妇，进食、排便后突发腹部疼痛，超声提示腹腔积液，血常规提示血红蛋白降低，迅速出现休克症状时，需考虑自发性脾破裂可能。积极抗休克治疗的同时，加强胎心监护，如有胎心异常，建议及时剖宫产娩出胎儿以防胎儿预后不良。腹部纵切口为推荐术式，是否可根据患者术前病情严重程度，基于辅助检查结果选择非纵切口的探查切口，值得进一步通过临床实践检验和探讨。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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