宫腹腔镜联合治疗穿透性胎盘植入一例并文献复习

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2013.03.014

目的

探讨穿透性胎盘植入的临床特征、诊断与治疗策略。

方法

收集广州医科大学附属第三医院收治的1例(简称"本例")及文献报道的13例穿透性胎盘植入患者的临床资料，对穿透性胎盘植入的诊断和治疗方法进行回顾性分析。

结果

(1)诊断：14例穿透性胎盘植入患者由超声、磁共振成像(MRI)和术后病理确诊。初产妇发生穿透性胎盘植入2例，经产妇12例。(2)治疗：5例全子宫切除，4例次全子宫切除，5例保留子宫(包括本例)；"本例"患者先经双侧髂内动脉、子宫动脉造影＋药物灌注栓塞术治疗后胎盘未排出，后经宫腹腔镜联合切除病灶，成功保留了子宫。(3)预后情况：1例患者并发上呼吸道感染，1例并发失血性休克，1例因穿透性胎盘植入并子宫浆膜层出血发生腹腔内出血，其余11例无并发症。(4)围产儿预后：12例胎儿存活，2例发生死胎。

结论

穿透性胎盘植入好发于有剖宫产病史及经产妇患者，彩色多普勒超声、MRI检查及术后病理可提高胎盘植入的诊断率，合理的保守治疗及宫腹腔镜联合切除病灶，可降低子宫切除率。

关键词: 胎盘，侵入性, 妊娠结局, 病例报告

Objective

To explore the clinical features, diagnosis and treatment of placenta percreta.

Methods

We retrospectively studied the clinical data of 1 patient with placenta percreta in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University and previous 13 cases reports.

Results

Fourteen cases of patients had been confirmed by B ultrasound, MRI and pathological method. Among the patients, 2 cases were primipara and 12 cases were multipara. Five cases had panhysterectomy, 4 cases had subtotal hysterectomy, and 4 cases preserved uteri. The patients, admitted in our hospital, received uterine artery embolization angiography and chemotherapy treatment, but the placenta was not discharged. Then we applied the patients with laparoscopy and hysteroscopy treatment to remove the lesions, and saved the utero successfully. For prognosis of 14 patients, 1 patient had respiratory tract infection, 1 patient had hemorrhagic shock, 1 patient had abdominal bleeding induced by placenta invading uterine serosa, and the remaining 11 patients had no complications. Twelve newborns were alive, but two cases resulted in stillbirth.

Conclusions

Cesarean section and multipara were the risk factors of placenta percreta. Color doppler ultrasonography, MRI and pathological examination can improve the diagnosis. It can decrease the occurrence of hysterectomy by reasonable conservative therapy and laparoscopy with hysteroscopy treatment.

Key words: Placenta accrete, Pregnancy outcome, Case reports

图1 穿透性胎盘植入患者介入栓塞治疗前CT图像。a：盆腔血管CT成像：腹主动脉、双侧髂总、髂外动脉显影良好，未见明确狭窄及异常扩张；胎盘组织主要由双侧髂内动脉子宫支供血，以左侧为主(黑色箭头所示)；双侧卵巢静脉丛迂曲、扩张，左侧卵巢静脉扩张。b：盆腔增强CT成像：子宫体积增大，大小约13 cm×9.6 cm×8.4 cm(红色箭头所示)。c：子宫底、前、后、侧壁及宫腔内见略高密度残留胎盘组织，增强扫描明显强化，胎盘组织与子宫底关系密切，分界不清，对应处胎盘较薄(黄色箭头所示)

图2 穿透性胎盘植入患者介入栓塞治疗后CT图像。a：盆腔血管CT成像：腹主动脉、双侧髂总、髂外动脉显影良好，未见明确狭窄及异常扩张；胎盘组织主要由双侧髂内动脉子宫支供血，以左侧为主，供血血管较前明显减少(黑色箭头所示)；双侧卵巢静脉丛迂曲、扩张，左侧卵巢静脉扩张。b：盆腔增强CT成像：子宫体积增大，大小约6.2 cm×8.1 cm×7.8 cm(红色箭头所示)，较前体积缩小，宫腔内团块状异常密度影，内密度不均匀，可见散在斑片状高密度影(碘油栓塞后改变)。c：子宫底部及后壁肌层分界不清，子宫底部肌层明显变薄，胎盘组织部分穿透子宫肌层，浆膜层连续性欠佳(黄色箭头所示)

图3 穿透性胎盘植入患者宫腔镜图像。宫腔镜下见宫腔内大量白色及淡黄色坏死机化组织，占据大部分宫腔，局部表面可见绒毛样物(箭头所示)

图4 穿透性胎盘植入患者腹腔镜图像。腹腔镜下见左侧宫角明显膨大，局部质软，肌层薄(白色箭头为左侧宫角，蓝色箭头为切除的胎盘组织)

表1 14例穿透性胎盘植入患者的临床资料

作者	例数	年龄(岁)	初产或经产	剖宫产史	分娩孕周	分娩方式	诊断方法	并发症	是否切除子宫	术中出血量	治疗方法	围产儿预后
苏洁琴等^[6]	1	36	经产妇	有	37^＋3周	剖宫产	术后病理	—	全子宫切除	3000 ml	否	存活
杨文丽等^[7]	1	34	经产妇	无	33^＋2周	臀位助产	超声	上呼吸道感染	全子宫切除	—	否	存活
胡春秀等^[8]	2	45	经产妇	有	25^＋3周	剖宫取胎术	超声，术后病理	—	次全子宫切除术	2500 ml	否	死胎
?	?	32	经产妇	无	24周	剖宫取胎术	超声，术后病理	失血性休克	次全子宫切除术	900 ml	否	死胎
苏春宏等^[9]	2	27	经产妇	有	35周	剖宫产	超声，MRI及术后病理	—	经子宫后路子宫切除术	2000 ml	否	存活
?	?	42	经产妇	有	32^＋2周	剖宫产	超声，MRI及术后病理	—	经子宫后路子宫切除术	1500 ml	否	存活
严小丽等^[10]	1	27	经产妇	无	足月	顺产	超声	—	否	100 ml	药物治疗	存活
杨延冬等^[11]	2	35	经产妇	无	37^＋4周	顺产	超声	—	否	1000 ml	子宫动脉栓塞后清宫	存活
?	?	31	初产妇	无	36^＋1周	剖宫产	超声	—	否	1350 ml	药物治疗	存活
宋佳伦等^[12]	1	28	初产妇	无	7^＋月	顺产	超声，MRI及术后病理	—	否	—	药物治疗＋清宫术＋子宫成形术	存活
赵昕等^[13]	1	27	经产妇	无	28^＋2周	剖宫取胎	术后病理	腹腔内出血	全子宫切除术	3500 ml	否	存活
李东红等^[14]	2	26	经产妇	有	38周	剖宫产	超声，术后病理	—	次全子宫切除术	4000 ml	否	存活
?	?	25	经产妇	有	31周	剖宫产	超声，术后病理	—	次全子宫切除术	1200 ml	否	存活
本例	1	35	经产妇	无	足月	剖宫产	超声，MRI及术后病理	—	否	200 ml	子宫动脉造影＋灌注化疗栓塞术＋宫腔镜下植入胎盘电切术＋腹腔镜下左侧宫角楔形切除术	存活

表1 14例穿透性胎盘植入患者的临床资料

作者	例数	年龄(岁)	初产或经产	剖宫产史	分娩孕周	分娩方式	诊断方法	并发症	是否切除子宫	术中出血量	治疗方法	围产儿预后
苏洁琴等^[6]	1	36	经产妇	有	37^＋3周	剖宫产	术后病理	—	全子宫切除	3000 ml	否	存活
杨文丽等^[7]	1	34	经产妇	无	33^＋2周	臀位助产	超声	上呼吸道感染	全子宫切除	—	否	存活
胡春秀等^[8]	2	45	经产妇	有	25^＋3周	剖宫取胎术	超声，术后病理	—	次全子宫切除术	2500 ml	否	死胎
?	?	32	经产妇	无	24周	剖宫取胎术	超声，术后病理	失血性休克	次全子宫切除术	900 ml	否	死胎
苏春宏等^[9]	2	27	经产妇	有	35周	剖宫产	超声，MRI及术后病理	—	经子宫后路子宫切除术	2000 ml	否	存活
?	?	42	经产妇	有	32^＋2周	剖宫产	超声，MRI及术后病理	—	经子宫后路子宫切除术	1500 ml	否	存活
严小丽等^[10]	1	27	经产妇	无	足月	顺产	超声	—	否	100 ml	药物治疗	存活
杨延冬等^[11]	2	35	经产妇	无	37^＋4周	顺产	超声	—	否	1000 ml	子宫动脉栓塞后清宫	存活
?	?	31	初产妇	无	36^＋1周	剖宫产	超声	—	否	1350 ml	药物治疗	存活
宋佳伦等^[12]	1	28	初产妇	无	7^＋月	顺产	超声，MRI及术后病理	—	否	—	药物治疗＋清宫术＋子宫成形术	存活
赵昕等^[13]	1	27	经产妇	无	28^＋2周	剖宫取胎	术后病理	腹腔内出血	全子宫切除术	3500 ml	否	存活
李东红等^[14]	2	26	经产妇	有	38周	剖宫产	超声，术后病理	—	次全子宫切除术	4000 ml	否	存活
?	?	25	经产妇	有	31周	剖宫产	超声，术后病理	—	次全子宫切除术	1200 ml	否	存活
本例	1	35	经产妇	无	足月	剖宫产	超声，MRI及术后病理	—	否	200 ml	子宫动脉造影＋灌注化疗栓塞术＋宫腔镜下植入胎盘电切术＋腹腔镜下左侧宫角楔形切除术	存活

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Surgical treatment of placenta percreta with hysteroscope and laparoscope: a case report and literature review

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