胎盘植入合并严重产后出血输血方案的研究

王永; 李霞林; 杨蓉; 潘康妮; 余琳; 王伟伟; 孙雯; 陈敦金

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2023.03.011

中华产科急救电子杂志 >

2023 , Vol. 12 >Issue 03: 173 - 179

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2023.03.011

论著

胎盘植入合并严重产后出血输血方案的研究

王永 ,
李霞林 ,
杨蓉 ,
潘康妮 ,
余琳 ,
王伟伟 ,
孙雯 ,
陈敦金 ^,^†

展开

510150　广州医科大学附属第三医院妇产科　广东省产科重大疾病重点实验室　广州危重孕产妇救治中心

通信作者：陈敦金，Email：gzdrchen@gzhmu.edu.cn

Copy editor: 周泽纯 , 郎素慧

收稿日期: 2022-09-15

网络出版日期: 2023-10-27

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国家重点研发计划"生育健康及妇女儿童健康保障"重点专项项目(2022YFC2704500)

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版权

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收起

A study of transfusion protocol in placenta accreta complicated with severe postpartum hemorrhage

Yong Wang ,
Xialin Li ,
Rong Yang ,
Kangni Pan ,
Lin Yu ,
Weiwei Wang ,
Wen Sun ,
Dunjin Chen ^,^†

Expand

Department of Obstetrics and Gynecology, The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Key Laboratry for Major Obstetric Diseases of Guangdong Province, Guangzhou Medical Center for Critical Pregnant Women, Guangzhou 510150, China

Corresponding author: Chen Dunjin, Email: gzdrchen@gzhmu.edu.cn

Received date: 2022-09-15

Online published: 2023-10-27

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Fold

摘要

目的

探讨胎盘植入性疾病发生严重产后出血时输血方案对产妇预后的影响。

方法

回顾性分析2018年1月1日至2021年10月31日于广州医科大学附属第三医院因胎盘植入性疾病、严重产后出血行剖宫产手术且术后24 h内予输血治疗的产妇临床资料共262例，根据术后24 h总出血量进行分层、按照红细胞(red blood cell，RBC)悬液与新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFB)输注比例进行分组，将中度严重产后出血(24 h出血量>1000~2000 ml，151例)分为1A组(RBC∶FFB<1∶1，17例)、1B组(RBC∶FFB＝1∶1，45例)、1C组(RBC∶FFB>1∶1，17例)、1D组(只输注RBC，72例)四组；将重度严重产后出血(24 h出血量>2000 ml 111例)分为2A组(RBC∶FFB<1∶1，19例)、2B组(RBC∶FFB＝1∶1，43例)、2C组(RBC∶FFB>1∶1，49例)三组。比较各组的一般临床资料、术中情况、术后24 h用血情况、术后并发症情况及妊娠结局。

结果

(1)1A~1D四组术后24 h总出血量分别为(1510.91±285.72)ml、(1440.22±244.87)ml、(1563.41±167.13)ml、(1340.93±293.16)ml，1C组最多、1D组最少，1C与1D组的差异有统计学意义(P<0.05)。输注RBC分别为(2.91±1.27)U、(3.28±1.21)U、(4.88±0.99)U、(2.61±1.12)U, 1C组最多、1D组最少，1C组分别与1A、1B、1D组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，1D与1B组差异有统计学意义(P<0.05)；1A~1D组输注FFB分别为(452.94±141.94)ml、(327.78±121.34)ml、(308.02±93.93)ml、0 ml，1A组最多，1D组最少，1A组分别与1B、1C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。综合术后24 h血制品输注情况(RBC和FFB)，四组中1D组用血量相对最少。2A~2C三组术后24 h总出血量差异无统计学意义(P>0.05)；三组输注RBC分别为(5.76±2.48)U、(5.30±1.63)U、(8.20±4.16)U，2C组最多，与2A、2B组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；输注FFB分别为(760.53±292.77)ml、(530.23±162.62)ml、(548.98±326.04)ml，2A组最多，分别与2B、2C组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。综合术后24 h血制品输注情况(RBC和FFB)，三组中2B组用血相对最少。(2)1A~1D与2A~2C组间术后住院天数、术后转ICU率、术后并发症发生率(除外血小板减少率)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有产妇均存活。

结论

行剖宫产手术的胎盘植入患者，预估发生中度严重产后出血，可考虑单一输注RBC的输血方案；预估发生重度严重产后出血，可考虑按RBC∶FFB＝1∶1进行初步输血，并根据后续出血情况、血液化验指标进行个体化输血。

关键词： 侵入性胎盘; 产后出血; 输血

本文引用格式

王永 , 李霞林 , 杨蓉 , 潘康妮 , 余琳 , 王伟伟 , 孙雯 , 陈敦金 . 胎盘植入合并严重产后出血输血方案的研究[J]. 中华产科急救电子杂志, 2023 , 12(03) : 173 -179 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2023.03.011

Abstract

Objective

To investigate the effect of transfusion protocol on maternal outcomes in patients with placenta accreta spectrum (PAS) and severe postpartum hemorrhage (sPPH).

Methods

Make a retrospective analysis of the clinical data of 262 puerpera who were diagnosed with PAS, underwent cesarean delivery, developed sPPH, and received a blood transfusion from January 1, 2018 to October 31, 2021, in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University. The patients were divided into groups according to the total amount of bleeding in 24 hours after the operation and the infusion ratio of red blood cell (RBC) to fresh frozen plasma (FFB): 151 cases of moderate sPPH (the total amount of bleeding 24 hours >1000~2000 ml) were divided into four groups: 1A (RBC∶FFB<1∶1, 17 cases), 1B (RBC∶FFB=1∶1, 45 cases), 1C(RBC∶FFB>1∶1, 17 cases) and 1D (RBC only, 72 cases); Severe SPPH (the total amount of bleeding 24 hours >2000 ml, 111 cases) were divided into three groups: 2A(RBC∶FFB<1∶1, 19 cases), 2B(RBC∶FFB=1∶1, 43 cases) and 2C (RBC∶FFB>1∶1, 49 cases). The general clinical data, intraoperative conditions, blood consumption in 24 hours and postoperative complications of puerpera in each group under different bleeding conditions were analyzed.

Results

(1) The total blood loss at 24 h after operation of the four groups 1A-1D were 1510.91±285.72, 1440.22±244.87, 1563.41±167.13, and 1340.93±293.16, respectively, the 1C was the most and the 1D was the least, and there was a statistical difference between the 1C and 1D (P<0.05). The infusion of RBC (U) were 2.91±1.27, 3.28±1.21, 4.88±0.99, and 2.61±1.12, respectively. The 1C was the most and the 1D was the least, and there was statistical difference between 1C and 1A, 1B, and 1D respectively (P<0.05); the infusion of FFB (ml) were 452.94±141.94, 327.78±121.34, 308.02±93.93, 0, respectively, 1A was the most which had statistical differences with 1B and 1C (P<0.05). According to the transfusion of blood products in the 24 hours after the operation(RBC and FFB), 1D used the least blood in the four groups. The total blood loss at 24 h after operation of the three groups 2A-2C were not statistically significant (P>0.05); infusion of RBC (U) were 5.76±2.48, 5.30±1.63, 8.20±4.16, 2C was the most, and there were statistical differences with 2A and 2B (P<0.05); FFB infusion (ml) were 760.53±292.77, 530.23±162.62, and 548.98±326.04, respectively, 2A was the most which had statistically significant differences with 2B and 2C (P<0.05). According to the transfusion of blood products in the 24 hours after the operation(RBC and FFB), 2B used the least blood in the three groups. (2) There was no significant difference in the length of hospital stay, transfer rate to ICU, and postoperation complications (except the ratio of PLT decrease) among the four groups 1A-1D and the three groups 2A-2C (P>0.05). All puerpera survived with no deaths.

Conclusions

For patients with placenta accreta spectrum undergoing cesarean section, the blood transfusion strategy of a single infusion of RBC can be considered in moderate sPPH patients while RBC∶FFB=1∶1 can be considered firstly in serve sPPH patients, and then perform individualized blood transfusion according to subsequent bleeding and blood test indicators.

Key words： Placenta accreta; Postpartum hemorrhage; Blood transfusion

产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)指产后24 h内阴道流血≥500 ml(剖宫产≥1000 ml)，可分为轻度PPH(500~1000 ml)和严重PPH(severe postpartum haemorrhage，sPPH)(>1000 ml)，sPPH可进一步分为中度sPPH(>1000~2000 ml)和重度sPPH(>2000 ml)^[1]。PPH是全世界孕产妇死亡的主要原因，居我国孕产妇死亡首位^[2]，全球PPH发病率为6%~11%，sPPH发病率为1%~3%^[3]。

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)是胎盘组织异常侵入子宫肌层的一组疾病，可致产时胎盘剥离困难、产后胎盘残留、产后性子宫收缩乏力，从而引发sPPH。据不完全统计，PAS患者死亡率约7%，输血率约90%，有40%输血超过10 U红细胞(red blood cell，RBC)悬液^[4,5]。大量输血可发生急性溶血反应、急性肾小管坏死、急性肺损伤等。PPH最佳输血策略目前尚无定论，寻找适宜我国国情的产科输血策略对于预防PPH相关死亡以及节约血制品具有重要意义。

资料与方法

一、资料来源

本研究资料来自广州医科大学附属第三医院围产数据库。根据本研究纳入标准和排除标准，收集2018年1月1日至2021年10月31于广州医科大学附属第三医院行剖宫产分娩并严重产后出血的病例262例，记录孕产妇的基本信息、术中情况、24 h用血情况、血液化验结果(若多次行某项血液化验，采用术前最后1次、术后3 d内最后1次的结果)、术后并发症和妊娠结局。

二、方法

1．研究方法：

采用回顾性研究方法对262例患者临床资料进行分析。

2．分组：

按术后24 h总出血量进行分层、输注RBC与新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFB)比例进行分组：(1)24 h总出血量>1000~2000 ml为中度sPPH，分1A组(RBC∶FFB<1∶1)、1B组(RBC∶FFB＝1∶1)、1C组(RBC∶FFB>1∶1)、1D组(只输注RBC)四组；(2)24 h总出血量>2000 ml为重度sPPH，分2A组(RBC∶FFB<1∶1)、2B组(RBC∶FFB＝1∶1)、2C组(RBC∶FFB>1∶1)三组。其中1 U RBC、100 ml FFB分别为200 ml全血制备，输注RBC 1 U、FFB 100 ml视为输血比例为1∶1。

3．纳入标准：

(1)符合国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)指南(2018)推荐的PAS临床分级和分类系统^[6]；(2)于孕28周后行剖宫产分娩；(3)剖宫产术中出血量≥1000 ml；(4)术中或术后24 h予以输血治疗。

4．排除标准：

(1)合并各种严重内外科疾病、既往肿瘤病史及家族遗传病史者；(2)术前血化验结果提示中-重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能异常、血钾异常者以及临床资料不全者。

三、统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以

±s表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的以M(P₂₅，P₇₅)，组间比较采用Kruskal-wallis检验。计数资料以频数(率)表示，组间比较使用χ²检验或Fisher确切概率法；计量资料组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-wallis检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、一般临床资料

本研究纳入严重产后出血患者262例。其中中度sPPH 151例，分1A组(17例)、1B组(45例)、1C组(17例)、1D组(72例)四组；重度sPPH 111例，分2A组(19例)、2B组(43例)、2C组(49例)三组。1A~1D四组间、2A~2C三组间的年龄、体质指数(body mass index, BMI)、孕次、产次、剖宫产史、前置胎盘或胎盘植入史的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，表2。

表1 1A~1D四组中度严重产后出血患者的一般临床资料比较

分组	例数	年龄(岁，±s)	体质指数(Kg/m²，±s)	孕次[次，M(P₂₅，P₇₅)]	产次[次，M(P₂₅，P₇₅)]	剖宫产史[例(%)]	前置胎盘或胎盘植入史[例(%)]
1A	17	35.29±5.22	21.43±2.00	4(2，4)	1(1，2)	12(70.6)	2(11.8)
1B	45	32.29±5.02	21.81±3.67	3(2，4)	1(1，2)	37(82.2)	5(11.1)
1C	17	32.71±3.85	21.02±3.06	4(3，6)	1(1，2)	13(76.5)	4(23.5)
1D	72	33.94±4.71	22.22±3.28	4(3，5)	1(1，2)	66(91.7)	3(4.2)
统计值		F＝2.123	F＝0.761	Z＝5.302	Z＝1.992	χ²＝6.824	χ²＝6.640
P值		0.100	0.518	0.151	0.574	0.064	0.061

表2 2A~2C三组重度严重产后出血患者的一般临床资料比较

分组	例数	年龄(岁，±s)	BMI(kg/m²，±s)	孕次[次，M(P₂₅，P₇₅)]	产次[次，M(P₂₅，P₇₅)]	剖宫产史[例(%)]	前置胎盘或胎盘植入史[例(%)]
2A	19	31.68±4.16	22.19±3.13	3(2，4)	1(1，1)	17(89.5)	1(5.3)
2B	43	33.33±4.33	23.28±4.18	4(3，5)	1(1，2)	38(88.4)	5(11.6)
2C	49	34.00±4.60	21.80±2.62	4(3，5)	1(1，2)	38(77.6)	5(10.2)
统计值		F＝1.876	F＝2.264	Z＝5.594	Z＝4.063	χ²＝2.238	χ²＝0.484
P值		0.158	0.109	0.061	0.131	0.320	0.915

二、剖宫产术中情况

1A~1D四组间、2A~2C三组间的分娩孕周及附加手术(宫腔球囊填塞、子宫动脉上行支结扎、子宫局部楔形切除和子宫切除)的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3，表4。

表3 1A~1D四组中度严重产后出血患者剖宫产术中情况比较

分组	例数	分娩孕周(周，±s)	附加手术[例(%)]
分组	例数	分娩孕周(周，±s)	宫腔球囊填塞	子宫动脉上行支结扎	子宫局部楔形切除	子宫切除
1A	17	34.35±3.12	2(11.8)	13(76.5)	4(23.5)	6(35.3)
1B	45	35.29±2.10	5(11.1)	33(73.3)	9(20.0)	13(28.9)
1C	17	34.59±2.83	2(11.8)	10(58.8)	6(35.3)	8(47.1)
1D	72	35.19±2.03	8(11.1)	41(56.9)	19(26.4)	29(40.3)
统计值		F＝1.016	χ²＝0.278	χ²＝4.612	χ²＝1.728	χ²＝2.358
P值		0.387	1.000	0.211	0.648	0.507

表4 2A~2C三组重度严重产后出血患者剖宫产术中情况比较

分组	例数	分娩孕周(周，±s)	附加手术[例(%)]
分组	例数	分娩孕周(周，±s)	宫腔球囊填塞	子宫动脉上行支结扎	子宫局部楔形切除	子宫切除
2A	19	35.47±2.01	2(10.5)	10(52.6)	4(21.1)	11(57.9)
2B	43	35.49±2.03	6(14.0)	22(51.2)	9(20.9)	22(51.2)
2C	49	35.08±2.33	9(18.4)	25(51.0)	11(22.4)	30(61.2)
统计值		F＝0.474	χ²＝0.637	χ²＝0.015	χ²＝0.092	χ²＝0.957
P值		0.624	0.828	1.000	1.000	0.648

三、术后24 h输血情况

1A~1D四组中1C组术后24 h总出血量最多、1D组最少，1C与1D组的差异有统计学意义(P<0.05)。1C组的24 h RBC输注量最多、1D组最少，1C组分别与1A、1B、1D组比较差异有统计学意义(P<0.05)，1D与1B、1C组的差异有统计学意义(P<0.05)。1A组24 h FFB输注量最多，分别与1B、1C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。综合术后24 h血制品输注情况(RBC和FFB)，1D组用血最少(红细胞输注量最少、血浆输注量0 ml)。见表5。

表5 1A~1D四组中度严重产后出血患者输血情况、妊娠结局、术后并发症与术后血液化验结果比较

分组	例数	24 h总出血量(ml，±s)	24 h输血情况		术后住院天数(d，±s)	术后转ICU率[例(%)]	产妇死亡率[例(%)]
分组	例数	24 h总出血量(ml，±s)	RBC (U，±s)	FFB(ml，±s)	术后住院天数(d，±s)	术后转ICU率[例(%)]	产妇死亡率[例(%)]
1A	17	1510.91±285.72	2.91±1.27	452.94±141.94	6.65±2.64	0	0
1B	45	1440.22±244.87	3.28±1.21	327.78±121.34^a	5.70±2.39	1(2.2)	0
1C	17	1563.41±167.13	4.88±0.99^a，b	308.82±93.93^a	6.29±1.69	0	0
1D	72	1340.93±293.16^c	2.61±1.12^b，c	0	6.11±2.14	2(2.8)	0
统计值		F＝6.007	F＝18.425	F＝7.904	F＝0.835	－	－
P值		0.001	<0.001	0.001	0.476	－	－
分组	例数	术后并发症[例(%)]
分组	例数	感染	肠梗阻	肺水肿	伤口愈合不良	盆腔血肿	切口浆膜下血肿	总计
1A	17	2(11.8)	0	0	0	0	0	2(11.8)
1B	45	6(13.3)	2(4.4)	0	1(2.2)	1(2.2)	0	10(22.2)
1C	17	2(11.8)	0	0	0	1(5.9)	0	3(17.6)
1D	72	7(9.7)	2(2.8)	0	1(1.4)	1(1.4)	1(1.4)	11(15.3)
统计值		χ²＝0.673	－	－	－	－	－	χ²＝1.293
P值		0.882	－	－	－	－	－	0.754
分组	例数	术后血液化验结果[例(%)]
分组	例数	凝血功能异常	中/重度贫血	血小板减少	肝功能异常	肾功能异	血钾异常
1A	17	1(5.9)	16(94.1)	1(5.9)	0	0	5(29.4)
1B	45	3(6.7)	36(80.0)	0	0	0	9(20.0)
1C	17	0	15(88.2)	1(5.9)	0	1(5.9)	3(17.6)
1D	72	1(1.4)	49(68.1)	2(2.8)	0	3(4.2)	15(20.8)
统计值		－	χ²＝6.999	－	－	－	χ²＝0.956
P值		－	0.071	－	－	－	0.87

注：P<0.05表示四组中至少有两组之间存在差异。^a表示该组与第1组进行比较，两两之间存在差异；^b表示该组与第2组进行比较，两两之间存在差异；^c表示该组与第3组进行比较，两两之间存在差异

2A~2C三组间的术后24 h总出血量的差异无统计学意义(P>0.05)。2C组的24 h RBC输注量最多，分别与2A、2B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2A组24 h FFB输注量最多，分别与2B、2C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。综合术后24 h血制品输注情况(RBC和FFB)，三组中2B组相对用血最少。见表6。

表6 2A~2C三组重度严重产后出血患者输血情况、妊娠结局、术后并发症与术后血液化验结果比较

分组	例数	24 h总出血量(ml，±s)	24 h输血情况		术后住院天数(d，±s)	术后转ICU率[例(%)]	产妇死亡率[例(%)]
分组	例数	24 h总出血量(ml，±s)	RBC (U，±s)	FFB(ml，±s)	术后住院天数(d，±s)	术后转ICU率[例(%)]	产妇死亡率[例(%)]
2A	19	2656.53±440.88	5.76±2.48	760.53±292.77	6.44±2.68	4(21.1)	0
2B	43	2609.28±592.45	5.30±1.63	530.23±162.62	7.19±2.89	3(7.0)	0
2C	49	3030.49±1297.11	8.20±4.16^a，b	548.98±326.04	6.64±2.17	11(22.4)	0
统计值		F＝2.486	F＝9.994	F＝5.110	F＝0.734	χ²＝4.709	－
P值		0.088	<0.001	0.010	0.483	0.096	－
分组	例数	术后并发症[例(%)]
分组	例数	感染	肠梗阻	肺水肿	伤口愈合不良	盆腔血肿	切口浆膜下血肿	总计
2A	19	2(10.5)	1(5.3)	0	0	0	0	3(15.8)
2B	43	8(18.6)	6(14.0)	0	1(2.3)	3(7.0)	0	15(34.9)
2C	49	7(14.3)	2(4.1)	0	0	1(2.0)	1(2.0)	12(24.5)
统计值		χ²＝0.648	χ²＝2.857	－	－	－	－	χ²＝2.722
P值		0.781	0.208	－	－	－	－	0.274
分组	例数	术后血液化验结果[例(%)]
分组	例数	凝血功能异常	中/重度贫血	血小板减少	肝功能异常	肾功能异	血钾异常
2A	19	1(5.3)	18(94.7)	5(26.3)	0	1(5.3)	3(15.8)
2B	43	0	41(95.3)	3(7.0)^a	1(2.3)	2(4.7)	18(41.9)
2C	49	2(4.1)	43(87.8)	16(32.7)^b	0	2(4.1)	14(28.6)
统计值		－	χ²＝1.725	χ²＝9.865	－	－	χ²＝4.505
P值		－	0.523	0.006	－	－	0.114

注：P<0.05表示三组中至少有两组之间存在差异。a表示该组与第1组进行比较，两两之间存在差异；b表示该组与第2组进行比较，两两之间存在差异

四、妊娠结局、术后并发症与术后血液化验结果

1A~1D四组间、2A~2C三组间的产后住院天数、术后转重症监护室(intensive care unit，ICU)和术后并发症发生率(除外血小板减少率)的差异无统计学意义(P>0.05)。2A~2C三组术前血小板减少率分别为15.8%(3/19)、2.3%(1/43)、4.1%(2/49)，差异无统计学意义(F＝4.049，P＝0.140)；其中2C组术后血小板减少率最高(32.7%，16/49)，2A组为26.3% (5/19)，2B组最低(7.0%，3/43)(F＝9.865，P＝0.006)，2B组与2A、2C组的差异有统计学意义(P<0.05)，可能与2B组术后有更高的并发症发生率与更长的住院天数有关。见表5，表6。

讨论

一、PAS患者的整体管理策略

PPH是PAS公认的并发症，尤其是当胎盘绒毛滋养层细胞侵袭到子宫深肌层或穿透子宫壁全层达子宫浆膜层甚至比邻器官时^[7]。建议产前拟诊或确诊PAS的孕妇转诊至有丰富血液资源且具有PAS诊治经验的医疗中心进一步诊治，以减少或避免发生不良妊娠结局。诊疗中心需充分评估病情严重程度及手术风险，并组建含产科、麻醉科、新儿科、输血科、介入室等多学科参与的快速反应团队，做好术中出血、止血、输血预案，在病情允许的情况下行计划分娩^[8]。

二、PAS患者的输血方案

大量输血方案和目标导向输血方案是目前产科急性失血主流的两种管理方案。大输血方案源于战争中创伤性大出血患者的救治经验，2006年首次用于救治产后大出血患者^[9]。目前可供选择的输血方案有RBC∶FFB∶血小板和(或)冷沉淀分别为1∶1∶1、2∶1∶1、4∶2∶1。由于妊娠期血容量、胶体渗透压和凝血因子较非孕期发生巨大变化，加上妊娠期特有的血流动力学参数变化，使得产科出血的病理生理学相对于创伤失血更为复杂，产科输血方案可借鉴外科但不可照搬^[10]。

既往研究显示当PAS患者失血量达到血容量的30%，或血红蛋白<70 g/L，或血红蛋白维持在70~100 g/L但有活动性出血，应予输血治疗；当凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间>1.5倍正常值，和(或)输注RBC 4 U后，应加输FFP，并使RBC∶FFP＝1∶1或2∶1；若输注RBC与FFP后血小板<75×10⁹ /L，仍需继续输血，或血小板<50×10⁹ /L，应尽早加输血小板，且使RBC∶FFP∶血小板＝1∶1∶1^[4,5,11]；当大量失血致弥散性血管内凝血或血浆纤维蛋白原<1 g/L时，应输注冷沉淀^[4]。2023年中华医学会围产医学分会及中国输血协会临床输血管理学专业委员会发表的《产科输血治疗专家共识》对产科急性失血时成分性输血的指征及剂量进行了新的推荐，比如明显出血且纤维蛋白原小于2 g/L，或血栓弹力图显示K值延长、α角缩小建议输注冷沉淀^[12]。新的输血方案得益于实验室检测技术水平的提高，目前产科大出血的输血方案倾向于目标导向输血方案，新的输血方案是否更适合PAS患者需要进一步的循证医学证据。

孕期合并贫血比较常见，故术前轻度贫血孕妇被纳入本次研究。术中及术后的失血增加了产妇术后贫血的人数与严重程度，本研究孕妇中、重度sPPH术后中-重度贫血率分别为76.82%(116/151)、91.89%(102/111)。受限于可获得的血制品种类和数量，并不能通过输血来完全补充丢失的血液，但可通过优化输血方案以期最大获益。本研究发现，对于中度sPPH患者进行单纯输注RBC的输血方案可有效的节约血制品，且不增加产妇术后并发症的发生风险；对于重度sPPH，RBC∶FFP＝1∶1的输血方案也不增加产妇术后并发症的发生风险，但考虑该类患者可能病情变化迅速，建议临床工作中按RBC∶FFB＝1∶1进行初步输血，并根据快速血常规、凝血功能、血栓弹力图等结果，以及后续出血情况(出血速度、出血量)实施个体化的输血方案。有研究显示，为预防大量输血导致的高钾血症、低钙血症和低镁血症，根据离子检测结果，建议适时补钙^[13]，本研究并未检测到术后钾离子水平明显升高，可能与样本量太少有关。此外，有研究指出为减少出血相关并发症，可考虑使用氨甲环酸等抗纤溶药进行处理^[14]。

输血是应对大出血的重要手段之一，术者的手术娴熟程度、手术策略、手术技巧也会影响术中出血，术中积极采取止血措施可显著减少术中出血，包括加强宫缩、按摩子宫、结扎双侧子宫动脉上行支、B-Lynch缝合、宫腔球囊填塞、子宫动脉栓塞、子宫动脉/腹主动脉球囊阻塞，甚至子宫切除等。本研究为单中心研究，由特定团队对PAS患者进行管理和随访，手术均由高年资带组医生操刀，两组医生的手术技术均相当娴熟，具体的手术方式因术前及术中植入范围的严重程度不同略有差异。本研究结果显示，中度sPPH有较高的子宫动脉上行支结扎率(64.4%，97/151)，重度sPPH时有较高的子宫切除率(56.75%，63/111)，是否在术中行附加手术需由手术者根据情况决定，子宫切除术可作为挽救患者生命的手术。

三、输血方案对产妇的影响

输血方案可直接影响母体产后转归。输血相关并发症包括急性溶血反应、急性肾小管坏死、急性肺损伤等，过度输血可致低体温、凝血功能异常、电解质紊乱及酸碱失衡、循环超负荷甚至肺水肿，从而增加ICU入住率^[15]，减少过度输血可避免部分并发症的发生。本研究中重度sPPH患者转ICU率和并发症发生率较中度sPPH更高，分别为16.22% vs 1.99%、27.03% vs 17.22%，在工作中应加强该类特殊患者的临床管理。

四、研究局限性

本研究受限于可获得的研究样本量，仅对输血比例进行探讨，并未进一步将RBC∶FFB>1∶1或者按照2∶1、6∶4等方案进一步细分研究。本研究为单中心、回顾性研究，研究数据来源于三级甲等医院、省级孕产妇救治中心，其在急救经验、救治能力以及与麻醉科、输血科和介入科等多学科协作上强于基层医疗机构，是否适宜在基层助产机构推广还需要更多临床证据。此外，本研究结论是否可普遍用于所有剖宫产手术患者也有待进一步研究。下一步研究将纳入包括基层医疗机构在内的多中心、前瞻性研究。

总而言之，临床管理PAS患者需事先做好出血、止血、输血预案，并在发生sPPH后积极应对，从而减少并发症的发生，获得满意的妊娠结局。根据术前评估结果、术中失血情况、预计后续出血情况以及快速评估的血液化验结果，制定个体化输血方案，不但符合临床实际工作，且可以有效节约稀有的血液资源，避免不必要的血制品输注。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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