产后出血是分娩期严重并发症，也是引起孕产妇死亡的首位原因。随着生育政策调整，高龄、辅助生育后多胎妊娠孕产妇比例增加，妊娠并发症及合并症的患病率也明显上升，尤其是严重产后出血的发生率有增长的趋势。产后出血最有效的治疗在于预测预防，因此重视产后出血的高危因素并积极有效的干预是减少妊娠并发症的重要措施。贫血是妊娠最常见的合并症，而贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期的影响，如胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产甚至死胎，并且增加胎膜早破、妊娠期高血压疾病、难产以及产后出血的发生[1,2,3]。最近有研究显示，妊娠期严重贫血会明显增加产后出血风险及死亡率[4,5]。妊娠期贫血以缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)最常见，且诊治并不难，但是产科医生疏于医学营养指导，以及孕妇偏食或者服用铁剂依从性差，近几年IDA发生率并未显著下降。本文意在通过阐述妊娠前、妊娠期针对贫血的筛查及治疗措施，以减少产后出血等围产并发症，为医护人员保障母婴安全提供参考。
一、缺铁性贫血与妊娠
妊娠期贫血的病因以缺铁为常见，约占我国妊娠期贫血的70%[3]，其他原因包括营养缺乏(叶酸和维生素A、B、C)、感染(如疟疾或寄生虫病)，慢性疾病(如结核病或艾滋病)、自身免疫性溶血及遗传性因素(地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症)等。妊娠期女性铁缺乏发病率为48.16%，即使孕期服用过铁剂的孕妇，缺铁性贫血的发病率仍高达5.08%~20.89%[6]，在经济欠发达或不重视产前检查的区域该发病率会更高。按照《中国妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》[7]标准将血红蛋白(hemoglobin, Hb)水平分为轻度贫血(100~109 g/L)、中度贫血(70~99 g/L)、重度贫血(40~69 g/L)和极重度贫血(<40 g/L)，该分类与世界卫生组织(Word Health Organization, WHO)诊断标准一致。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准，大多文献建议血清铁蛋白浓度<20 μg/L诊断铁缺乏；血清铁蛋白<30 μg/L提示铁耗尽的早期。一旦存储铁耗尽仅通过饮食治疗是远远不够的，需在IDA前更早期发现铁缺乏并及时纠正。
正常妊娠期血容量在孕6~12周开始增加10%~15%，并且继续迅速扩张至32~34周达高峰，约比妊娠前高出40%~50%。由于血浆容量的增幅大于红细胞量的增幅导致Hb浓度轻度降低，即妊娠期生理性或稀释性贫血[8]。此外，妊娠期铁需求明显增加，且随着妊娠中晚期铁摄入不足或吸收障碍容易引起IDA。IDA的临床症状与贫血程度相关，严重者会出现脸色苍白、乏力、心悸、头晕和呼吸困难等表现。因妊娠期早期轻度IDA往往无明显症状而容易被忽略，至妊娠中晚期出现严重的铁缺乏甚至严重贫血，其严重程度与多种不良结局如胎盘早剥、早产、对产后出血耐受性下降以及重度产后出血相关[5]。《"健康中国2030"规划纲要》和《国民营养计划(2017－2030)》的国家营养目标是到2030年将孕妇贫血患病率降低到10%。因此，针对备孕、孕期及产后的妇女需常规检查血常规及时纠正IDA，减少孕产期的并发症，改善母儿预后。
二、缺铁性贫血与产后出血发病机制
其次，妊娠期IDA孕妇红细胞携氧能力下降，这会增加心血管和外周血管压力以满足血液输送的需要，从而导致患妊娠期高血压的风险明显增加[11]；妊娠期低Hb水平导致促肾上腺皮质激素释放激素的合成增加，进而诱导母体和胎儿应激状况，增加妊娠高血压疾病、胎盘早剥和胎膜早破的风险[12]，而这些疾病均是产后出血的高危因素。同时，IDA影响胎盘氧气转运导致胎盘功能异常，胎儿生长受限、胎儿缺氧发生率高，从而增加手术产，剖宫产增加产后出血的发生率[13]。胎盘重量可作为胎盘功能的指标之一，在人类和动物研究均表明胎盘重量与母体Hb浓度呈负相关。铁和(或)Hb的减少可能会引起代偿性胎盘增大，从而增加表面积并增强氧气和营养交换。增大的胎盘组织也是加剧产后出血因素之一[14]。此外，非贫血孕妇通常可耐受1000 ml失血，但IDA孕妇对失血耐受性降低，失血达到数百毫升即引起失血性休克、凝血功能障碍，增加产后大出血发生率。
三、加强IDA的筛查与管理预防产后出血
1．备孕期预防：
女性贫血的原因常见为异常子宫出血、不适当地节制饮食以及挑食导致育龄女性处于IDA或铁缺乏状态。近些年孕期长期服用非甾体类抗炎药、阿司匹林和抗凝药物的保胎人数也不在少数，这些增加消化道出血风险的药物可能引起铁缺乏。此外，原有胃部疾病、前次妊娠合并IDA、较短时间拟再次妊娠和处于资源有限地区的女性都有可能存在铁缺乏或铁储备处于临界水平。因此，针对存在以上高危因素的备孕期女性，需常规开展IDA筛查，实验室检查包含全血细胞计数、Hb水平，有条件地区同时进行血清铁蛋白监测。在广东、广西等特殊地区孕前检查时需进行夫妻双方地中海贫血的遗传学筛查。筛查结果有助于后续妊娠期贫血的鉴别诊断。
加强备孕期宣传教育，合理膳食和均衡营养是成功妊娠所必须的物质基础，为降低妊娠风险和产后出血做好孕前准备。给予孕妇正确的膳食和健康生活方式指导，调整自身的营养、健康状况和生活习惯。强调膳食均衡，蛋白质含量要丰富，尤其多吃含铁较多的食物，如动物肝脏、动物血、瘦肉等。动物性食物不但铁含量高且不易受其他膳食因素的影响，是膳食铁的很好来源。对于已确诊IDA的备孕女性，须适量摄入铁强化食物并在医生指导下补充铁剂(100 mg/d ~200 mg/d)，2周后复查是否已达到正常状态。同时注意多摄入含维生素C的蔬菜水果，或在补充铁剂的同时补充维生素C，促进铁的吸收利用以储备足够的铁为孕期利用。
2．妊娠期IDA的筛查和干预：
轻中度的贫血往往无不适症状，部分重度贫血孕妇也仅出现头晕、乏力等非特异性表现，通过血常规的检查就能及时发现妊娠期IDA。因此妊娠期贫血的诊断仍需加强孕期保健宣教，督促其定期产前检查。所有孕妇首次产前检查时都建议全血细胞计数筛查贫血，因孕妇缺铁(铁蛋白<30 μg/L)发病率比例为45%~53%，故建议有条件的单位开展孕期铁蛋白检测[15]。瑞士妇产科协会建议之后每3个月检测一次Hb水平[16]。我国产前检查进行Hb检测频率并无统一标准，各单位可制定适宜本地区孕妇人群的规范流程。存在产后出血的高危人群如双胎妊娠、高龄、前置胎盘孕妇往往合并贫血，需适当增加产前检查次数，缩短血常规、血生化等检测时间，及时发现贫血并按规范进行补铁治疗和饮食调整，必要时尽早预防性补铁。
中国孕妇膳食指南建议孕妇增加铁摄入贯穿于整个妊娠期，口服铁剂是妊娠期缺铁性贫血轻、中度患者的首选治疗方式，建议每天口服铁剂。我国《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》建议：非贫血妊娠期妇女如铁蛋白<30 ug/L，应摄入铁元素60 mg/d，治疗8周后评估疗效；诊断明确的IDA孕妇应补充铁元素100~200 mg/d，治疗2周后复查血常规评估疗效；血红细胞水平恢复参考范围后需要继续口服铁补充剂3~6个月[7]。但口服铁剂普遍存在消化道不适，高剂量和较频繁给药可能会增加不良反应而不会提高铁剂摄入，因此也可采用该剂量范围下限和隔日给药的方法。
对于不能耐受口服铁剂的孕妇、口服铁剂不能有效升高Hb和(或)铁蛋白水平者、重度IDA者尤其在妊娠较后期(>34周)需要快速升高Hb以及进行性加重的IDA者，推荐静脉铁剂输注[17]。静脉补铁比口服补铁更有助于快速纠正贫血和缺铁。对于静脉补铁的孕妇可在治疗后4~8周复查Hb及铁代谢指标。对于重度贫血孕妇、存在静脉铁剂过敏等风险且又临近分娩期需要快速上升Hb者可以少量多次输注红细胞，输注后24~48 h进行临床症状和Hb的再评估以决定后续输血与否。
3．分娩期干预措施：
对于合并轻度IDA而且无产后出血高危风险的人群，分娩期处理同正常孕妇。但对于已进入分娩前状态才发现严重IDA的孕妇，尤其合并有双胎、子痫前期、前置胎盘、胎盘植入等高危因素人群，产科医师需联合输血科、麻醉科、放射科进行多学科讨论，并制定好分娩策略。
中、重度IDA孕妇具有阴道分娩条件者，催产前可输注静脉类补铁药物或少量多次红细胞悬浮液尽量提高Hb，同时联系输血科充分备血。由高年资产科医师决定催引产方案，催产前完成促宫颈成熟，在产程中积极处理(必要时人工破膜等)，减少长时间产程对孕妇机体的消耗及中转剖宫产所导致的产后出血的发生。提早开通静脉通路，做好可能发生产后出血的抢救预案。积极处理第三产程，胎儿娩出后静脉注射催产素剂量(5~10 IU)是首选的预防治疗方法[18]。另外，子宫按摩、早期夹脐带和控制性脐带牵拉娩出胎盘也是减少产后出血的可选手段。一旦发生产后出血，应快速明确产后出血原因，针对病因及时处理。当产妇经阴道分娩存在子宫收缩乏力，应用侵入性较小的干预措施失败时，在缺乏输血和介入手术的基层医院，应果断进行开腹手术止血；而在有条件的单位还可尝试阴道分娩产后大出血的自体血回收[19]。
需择期剖宫产的中、重度IDA孕妇，尤其是合并产科高危并发症人群，需要提前组建有资质的手术医师、高年资麻醉医师等抢救团队，手术尽量避开非工作时间并且术前充分备血。针对贫血合并低体重指数、前置胎盘、胎盘植入等产后出血高危风险的孕妇，有条件的医疗单位可采取术前髂动脉球囊阻断术、自体血回输。多项对产科出血患者进行术中血液回收的研究发现，接受术中自体血回输的妇女中有83%避免了异体血输血，同种异体浓缩红细胞的使用减少了32%[20,21]。无自体血回输的单位在实施手术过程中，采用多种药物包括催产素、卡贝缩宫素及卡前列素等促进子宫收缩，并可联合子宫动脉结扎、子宫压迫缝合、宫腔填塞等手术方式，以减少产后出血量。著名的WOMAN试验(world maternal antifibrinolytic trial)证实，早期给予氨甲环酸(静脉内注射1 g)可使产后出血的女性减少36%开腹手术率，减少1/3的红细胞输注需求量，致死率降低20%~30%，且未增加不良反应[22]。对于一些资源有限的医疗单位可尽早使用氨甲环酸，当然必要时仍应当机立断及时切除子宫，以免危及产妇生命和发生严重并发症。处理IDA孕妇的产后出血，精准评估出血量也是非常重要的一环，若低估了患者的失血，产妇生命体征不稳定失去最佳的抢救时机，最安全的方法是早期开始输血和输血液制品的经验性治疗。
4．产褥期的治疗：
产后贫血易使产妇罹患抑郁、疲劳和认知障碍，这些症状对母婴关系和母亲照顾新生儿的能力产生负面影响[28]，而新生儿从母乳中摄入的铁不足，可出现新生儿IDA,持续未纠正导致重度IDA，婴儿会出现嗜睡、苍白、易激惹、心脏扩大、喂养困难和呼吸过速，远期出现异食癖、发育障碍(如孤独症和智力障碍)等。鉴于IDA常见且缺铁容易治疗，有专家建议产后常规检测贫血[29]。但产后贫血的定义缺乏共识。目前世界卫生组织和英国、丹麦、澳大利亚等国家将其定义为Hb<100 g/L[30]。在正常分娩后产妇的细胞外和血管内变化可能需要5~7 d才能达到平衡。因此，英国血液学会建议针对在分娩时估计失血量>500 ml、产前贫血未纠正以及有贫血症状的产妇，最好在分娩后48 h内测量产后Hb浓度[17]。
产后IDA的处理与产前相似。建议轻度产后IDA者口服铁剂，中度IDA者进行静脉给铁。静脉补铁的适应证与产前IDA部分所述的适应证相似。最近的证据表明，静脉补铁可能是治疗产后IDA的可行的首选治疗方案。一项系统评价研究口服铁剂和静脉补铁治疗产后IDA的临床和血液学数据，发现接受静脉补铁妇女产后一周的Hb浓度比口服铁剂高出近10 g/L。且静脉补铁降低了便秘及消化不良的风险，同时过敏反应的事件发生率较低[31]。产后如果Hb<70 g/L，但是没有出血或出血风险，宜根据患者知情同意做出输血决定。同时，建议产后IDA女性继续口服铁剂，可在2~3周后检查铁蛋白水平和Hb水平，恢复正常后持续口服铁剂3~6个月。对于静脉补铁的孕妇，建议治疗后4~8周复查铁代谢指标。至少等待4周是因为静脉铁剂会干扰大多数铁代谢检测[32]。关于产后IDA的随访筛查等缺乏共识，需要更多的数据得出统一的规范化流程。
综上所述，IDA仍是目前孕期最常见的合并症之一，对胎儿、母体存在近远期影响。做好孕前期及孕期保健，需要重视IDA高危人群的识别、健康教育、筛查和管理，合理补充铁剂是治疗IDA有效措施，需要注意结合孕周、贫血严重程度及治疗反应选择合适的治疗方案。